2016年5月25日上午10時30分左右，位于黃島區(qū)漓江西路海上嘉年華建筑工地上，海上嘉年華游樂項目屋面獨立工程承包單位華鼎建筑裝飾工程有限公司屋面材料供應(yīng)商浙江寶駿建筑材料有限公司技術(shù)指導(dǎo)人員在作業(yè)過程中，發(fā)生高處墜落，致一人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)城建局、區(qū)總工會和長江路街道辦事處等部門參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、工程及相關(guān)單位基本情況

（一）建設(shè)單位

海上嘉年華（青島）置業(yè)有限公司（以下簡稱嘉年華公司），成立于2009年4月21日，法定代表人為景戈平，公司類型為有限責(zé)任公司，住所為青島開發(fā)區(qū)紅石崖街道辦事處大殷社區(qū)居委會109室，注冊資本為人民幣玖億圓整。嘉年華公司于2009年12月28日取得《建筑用地規(guī)劃許可證》；于2010年1月21日取得《建筑工程規(guī)劃許可證》，后因建設(shè)項目新增游樂項目，于2015年4月13日重新取得《建筑工程規(guī)劃許可證》。

（二）總包單位

嘉年華公司于2011年5月6日取得由黃島區(qū)城市建設(shè)局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，施工單位為中國新興建設(shè)開發(fā)總公司（以下簡稱新興建設(shè)），后因兩方存在經(jīng)濟糾紛，2013年4月，新興建設(shè)施工人員撤離現(xiàn)場，2014年12月，嘉年華公司單方面與新興建設(shè)解除施工合同。2013年4月，中建三局集團有限公司（以下簡稱中建三局）進入該項目施工，嘉年華公司與中建三局于2013年12月20日簽訂了《建筑工程施工合同》，工程總價款為3.66億元。2015年10月，萊西市建筑總公司（以下簡稱萊西建總）承接了海上嘉年華動感樂園及水上樂園建筑工程。但嘉年華公司在施工單位分別變?yōu)橹薪ㄈ旨叭R西建總后，均未到黃島區(qū)城市建設(shè)局重新申請辦理施工許可證。

（三）承包單位

華鼎建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱華鼎公司），成立于1985年10月18日，法定代表人為谷運寶，公司類型為有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），注冊地址為上海市普陀區(qū)武寧路501號第28層，注冊資本為5000萬元，經(jīng)營范圍：承接國內(nèi)外建筑裝飾工程的設(shè)計、施工和安裝，公共建筑工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，消防工程，信息工程（含智能化工程）（除專項），建筑幕墻工程，園林古建筑建設(shè)工程專業(yè)施工及設(shè)計，展覽展示服務(wù)，多媒體專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢，承接國外木、裝飾品的來料加工（限分支），對國內(nèi)外開展裝飾工程的技術(shù)咨詢服務(wù)，從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

2004年6月21日，取得由上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和管理委員會頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，有效期至2021年1月3日，資質(zhì)類別及等級為房屋建筑工程施工總承包三級、建筑智能化工程專業(yè)承包三級、機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級資質(zhì)，已辦理《入青信用證》。

華鼎公司海上嘉年華項目部于2016年3月份組建，項目部共6人，劉倩為項目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項目管理，朱涵知為安全員，負(fù)責(zé)安全工作。

（四）屋面獨立工程基本情況

嘉年華公司海上嘉年華游樂項目，位于黃島區(qū)漓江路1166號，嘉年華公司越過總包單位，違法將海上嘉年華游樂項目屋面獨立工程直接發(fā)包給華鼎公司，雙方于2015年6月2日簽訂了《簽訂海上嘉年華游樂項目屋面獨立工程合同文件》，工程合同價款為12799519.56元，雙方約定開工日期以發(fā)包人指令為準(zhǔn)，總工期為60天，該工程直至2016年4月底才正式開始施工。

2016年4月25日，華鼎公司與杭州寶駿建筑材料有限公司（以下簡稱寶駿公司）簽訂了《金屬屋面材料采購合同》，暫定合同總價為3703920元，合同約定寶駿公司除了向華鼎公司按時提供貨物外，還應(yīng)向華鼎公司提供所供產(chǎn)品的技術(shù)支持及其他配合工作等事宜。

（五）監(jiān)理單位

青島信達工程管理有限公司（以下簡稱信達公司），成立于2003年6月16日，法定代表人為陳輝剛，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨資），注冊地址為青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)北江路7號411-412，注冊資本為1000萬元。

2007年10月22日，取得房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。2010年3月5日，信達公司與嘉年華公司簽訂建筑工程委托監(jiān)理合同，明確監(jiān)理范圍為嘉年華及酒店區(qū)域施工階段（所有施工項目的土石方、土建、設(shè)備安裝等全部工程）和保修階段的全過程監(jiān)理工作，有效期三年。到期后，雙方又分別于2014年7月29日和2016年1月15日簽訂了委托監(jiān)理合同補充協(xié)議，約定工程至2016年6月5日完成，若延期，則該監(jiān)理協(xié)議順延。

（六）勞務(wù)公司

興化市杰美建筑勞務(wù)有限公司青島分公司（以下簡稱杰美公司），成立于2012年7月19日，負(fù)責(zé)人為陳文寬，營業(yè)場所為青島市嶗山區(qū)海爾路南端凱旋商務(wù)中心710室內(nèi)，經(jīng)營范圍為木工作業(yè)分包勞務(wù)分包一級、砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包一級，油漆作業(yè)分包勞務(wù)分包部分等級（憑資質(zhì)證書經(jīng)營），聯(lián)絡(luò)上級公司業(yè)務(wù)，已辦理入青信用證。

2016年4月，華鼎公司海上嘉年華項目部向公司勞務(wù)中心申請派施工人員，公司勞務(wù)中心通過比較價格最終決定找劉濤，劉濤帶領(lǐng)20余名工人于4月14日進場，寶駿公司項目負(fù)責(zé)人項翔帶領(lǐng)高傳水等4名技術(shù)人員于5月20日進場，上述人員共同組成現(xiàn)場施工隊，進行屋面工程安裝作業(yè)。

杰美公司與華鼎公司于2015年5月16日簽訂了《青島海上嘉年華游樂項目屋面獨立工程勞務(wù)分包合同》，但經(jīng)調(diào)查，杰美公司與上述現(xiàn)場施工人員并未簽訂勞動合同，只是出借了勞務(wù)資質(zhì)。

（七）安全管理情況

1、華鼎公司已對高傳水進行三級安全教育培訓(xùn)，并對其進行了安全環(huán)境技術(shù)交底。

2、信達公司分別于2015年3月5日、2015年5月6日、2015年9月8日向嘉年華公司發(fā)《監(jiān)理工作聯(lián)系單》，要求其辦理工程總承包單位變更工作，完善相關(guān)手續(xù)，報建設(shè)工程主管部門備案；對已分（發(fā)）包的工程項目，按主管部門有關(guān)要求完善相關(guān)手續(xù)，報建設(shè)工程主管部門備案。2016年5月20日，青島海上嘉年華工程會議紀(jì)要（第16期）中提到各單位加強現(xiàn)場的安全文明施工管理，屋面施工要有整體安全防護平網(wǎng)，防護措施要到位。

3、根據(jù)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》第七條規(guī)定，縣級以上地方人民政府住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門或者其所屬的施工安全監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本行政區(qū)域內(nèi)已辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)并取得施工許可證的工程項目實施施工安全監(jiān)督。但嘉年華公司在變更施工單位后，一直未重新辦理施工許可證。

黃島區(qū)城建局自2010年9月10日至2016年5月27日，共對海上嘉年華工地檢查了44次，下達過8份《建筑工程停工通知單》，累計作出行政處罰12次，罰款金額52000元。根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》第十三條第（二）項的規(guī)定，對發(fā)生的施工安全違法行為和安全隱患已經(jīng)依法查處，工程建設(shè)責(zé)任主體拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令發(fā)生安全事故的，監(jiān)督機構(gòu)和施工安全監(jiān)督人員不承擔(dān)責(zé)任。

（八）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法、違規(guī)問題

1、嘉年華公司違法建設(shè)、肢解工程、違法發(fā)包。違反《建筑工程施工許可管理辦法》第五條第二款的規(guī)定“建筑工程在施工過程中，建設(shè)單位或者施工單位發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)重新申請領(lǐng)取施工許可證”，在總包單位換為中建三局、萊西建總后，一直未重新辦理施工許可證；違反《山東省建筑安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第六條的規(guī)定“建筑單位應(yīng)當(dāng)依法發(fā)包工程，不得肢解工程”，將屋面獨立工程違法發(fā)包給華鼎公司，肢解工程。

2、信達公司違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款的規(guī)定，對華鼎公司未架設(shè)安全防護平網(wǎng)，一直未予整改的隱患，未及時向有關(guān)主管部門報告。

3、杰美公司違反《建筑法》第六十六條“建筑施工企業(yè)轉(zhuǎn)讓、出借資質(zhì)證書或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬工程的，責(zé)令改正，沒收違法所得，并處罰款，可以責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷資質(zhì)證書”的規(guī)定，違規(guī)出借勞務(wù)資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2016年5月25日早上6時30分左右，高傳水在海上嘉年華工地進行屋面安裝作業(yè)（與地面距離約17.75米）。高傳水負(fù)責(zé)在頂棚切割屋面所用的透明材料，因作業(yè)現(xiàn)場無懸掛安全帶的固定物，高傳水?dāng)y帶的安全帶雖扎在腰間，但未懸掛在固定物上；其三名工友負(fù)責(zé)在頂棚下打螺絲固定屋面材料，這三人均將安全帶掛鉤掛在鋼結(jié)構(gòu)上。

10時左右，華鼎公司施工員李新華在工地生活區(qū)碰到高傳水，因前期屋面安裝人員向李新華反映過屋面板安裝不上的問題，李新華讓高傳水到現(xiàn)場解決屋面板安裝問題。

10時30分左右，高傳水在屋面施工作業(yè)過程中不慎踩在一塊沒用螺絲固定好的屋面材料上，材料往下傾斜，高傳水隨即摔落至地面。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員立即通知了寶駿公司項目負(fù)責(zé)人項翔，其立即聯(lián)系車輛將高傳水送至西海岸醫(yī)療中心，后經(jīng)搶救無效死亡。

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圖1 死者墜落位置?????????????????????????? 圖2 局部放大圖

（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

5月25日，接110通知，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、區(qū)城建局等部門有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場展開了調(diào)查，調(diào)查中華鼎公司出具了虛假材料，有關(guān)人員提供了虛假證言。華鼎公司描述事故發(fā)生地點為海上嘉年華靠海岸線木棧道處，事故發(fā)生時，高傳水在上午休班時間，不清楚其去往事發(fā)地點緣由，被路過工人發(fā)現(xiàn)時已不省人事。

5月26日，接群眾舉報，舉報人稱高傳水為高處墜落致死，后經(jīng)深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場人員指認(rèn)的案發(fā)現(xiàn)場與實際案發(fā)現(xiàn)場不符，并按規(guī)定重新對現(xiàn)場勘查和證據(jù)收集。

黃島區(qū)政府已責(zé)成長江路街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)，做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失估計約80萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一) 直接原因

華鼎公司違反《青島海上嘉年華游樂項目屋面獨立工程施工組織設(shè)計方案》第6.1.7條“在鋼結(jié)構(gòu)施工后，在屋面結(jié)構(gòu)下全面布設(shè)安全網(wǎng)；工程屋面上施工，在施工前進行安全網(wǎng)的鋪設(shè)”、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-1991第4.1.12條第三款“屋架吊裝以前，應(yīng)預(yù)先在下弦掛設(shè)安全網(wǎng)；吊裝完畢后，即將安全網(wǎng)鋪設(shè)固定”和第4.2.1條“懸空作業(yè)處應(yīng)有牢靠的立足處并必須視具體情況配置防護欄網(wǎng)、欄桿或其他安全設(shè)施”規(guī)定，既未在屋面下弦掛設(shè)安全網(wǎng)，也未向屋面作業(yè)人員在適當(dāng)位置提供懸掛安全帶的安全設(shè)施。

高傳水，在未取得高空作業(yè)資格證情況下，在離地17.75米的屋面進行屋面板安裝作業(yè)，冒險作業(yè)，致使其在施工過程中踩到未固定好的屋面板，發(fā)生墜落，導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1、華鼎公司項目經(jīng)理劉倩違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定“施工單位的項目負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患”，未根據(jù)施工現(xiàn)場特點，組織設(shè)置安全網(wǎng)、安全繩等安全施工措施，消除安全事故隱患。

違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”，對信達公司提出的“屋面施工要有整體安全防護平網(wǎng)，防護措施要到位”的安全要求，未予重視并及時整改、消除安全隱患。

2、華鼎公司安全員朱涵知不依法履行日常監(jiān)管職責(zé)，違反《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條的規(guī)定“專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對安全生產(chǎn)進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時向項目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)報告；對違章指揮、違章操作的，應(yīng)當(dāng)立即制止”，對高傳水的冒險作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止；對現(xiàn)場存在未掛設(shè)安全網(wǎng)等安全設(shè)施的隱患未及時發(fā)現(xiàn)；對高傳水未取得高處作業(yè)資格證就從事高處作業(yè)的行為，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且企業(yè)存在謊報事故行為。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）華鼎公司。對施工現(xiàn)場的安全檢查不到位；在屋面下弦未掛設(shè)安全網(wǎng)；未提供懸掛安全帶的安全設(shè)施；對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰；事故發(fā)生后故意不如實報告事故發(fā)生的地點、經(jīng)過，謊報事故，針對謊報一事，建議提請市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰；建議區(qū)城建局將其逐出黃島區(qū)建筑市場。

（二）劉倩，華鼎公司嘉年華項目經(jīng)理。作為項目負(fù)責(zé)人，應(yīng)對屋面工程的安全施工負(fù)責(zé)，但未能根據(jù)施工現(xiàn)場特點，組織設(shè)置安全網(wǎng)、安全繩等安全防護設(shè)置，未能及時消除安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議公安機關(guān)依法立案調(diào)查，追究其刑事責(zé)任；建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對其作出行政處罰。

（三）朱涵知，華鼎公司嘉年華項目安全員。對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未能及時消除安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令華鼎公司作出處理，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（四）高傳水，屋面工程技術(shù)指導(dǎo)人員。冒險作業(yè)，在未取得高空作業(yè)證就從事屋面安裝作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于當(dāng)事人已死亡，不再予責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施

（一）華鼎公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕無資質(zhì)人員施工現(xiàn)象，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格即上崗現(xiàn)象，加大對施工現(xiàn)場的隱患排查力度，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（二）嘉年華公司要停止帶病施工，立即整頓在建工地的違法分包、肢解工程等亂象。

（三）區(qū)城建局作為建筑行業(yè)主管部門，要立案查處嘉年華公司、信達公司、杰美公司在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)行為，并將查處結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案，同時要加強對全區(qū)在建工地的安全監(jiān)督力度，加大對違法分包、肢解工程等違法現(xiàn)象的查處力度，強化對施工現(xiàn)場安全隱患的監(jiān)督檢查，防范安全事故發(fā)生。