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山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司石家莊裕華萬達(dá)廣場F1區(qū)項(xiàng)目二次結(jié)構(gòu)施工“3.6”高處墜落事故調(diào)查報告

?2013年3月6日7時40左右,石家莊裕華萬達(dá)廣場F1區(qū)項(xiàng)目二次結(jié)構(gòu)施工中發(fā)生一起高處墜落事故,造成2人死亡、1人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約210萬元。
???????   事故發(fā)生后,裕華區(qū)委、區(qū)政府高度重視,在市安監(jiān)局指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下,于3月6日,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定,成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭,區(qū)公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、槐底街道辦事處、石家莊市建設(shè)局安監(jiān)站等部門組成、邀請區(qū)人民檢察院參加的事故調(diào)查組,并聘請了3名專家組成專家組,對事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關(guān)技術(shù)材料、調(diào)查詢問有關(guān)人員,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
???????   一、事故發(fā)生單位概況
???????   工程建設(shè)單位:石家莊萬達(dá)廣場投資有限公司。位于石家莊市建華北大街19號富華大酒店3層,經(jīng)濟(jì)類型:有限責(zé)任公司,國民經(jīng)濟(jì)行業(yè):房地產(chǎn)業(yè)。
???????   施工總承包單位:中國建筑第八工程局有限公司。位于上海市浦東新區(qū)世紀(jì)大道1568號27層,經(jīng)濟(jì)類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),注冊資本:人民幣貳拾柒億陸仟柒佰零陸萬元,營業(yè)執(zhí)照注冊號:310000000065107,主項(xiàng)資質(zhì)等級:房屋建筑工程施工總承包特級,證書編號:A0014131011501,法定代表人黃克斯,安全生產(chǎn)許可證編號:(滬)JZ安許證字[2004]010004。2009年4月22日,該公司與石家莊萬達(dá)廣場投資有限公司簽訂石家莊萬達(dá)廣場施工總承包工程合同。
???????   施工分包單位:山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司。成立于2007年3月30日,位于陽谷縣金斗營鄉(xiāng)駐地,經(jīng)濟(jì)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊資本:300萬元,營業(yè)執(zhí)照注冊號:371500228046075,法定代表人崔師綱,安全生產(chǎn)許可證編號:(魯)JZ安許證字[2009]150186。2012年9月15日,該公司與中國建筑第八工程局有限公司(青島分公司)簽訂石家莊裕華萬達(dá)廣場項(xiàng)目F1區(qū)寫字樓二次結(jié)構(gòu)及粗裝修工程合同。
???????   監(jiān)理單位:上海三凱建設(shè)管理咨詢有限公司。位于上海市楊浦區(qū)閘殷路111號2幢二層,法定代表人:張富根,營業(yè)執(zhí)照注冊號:31011000120041,注冊資本:600萬元,營業(yè)范圍:建設(shè)監(jiān)理、工程設(shè)備監(jiān)理、招標(biāo)監(jiān)理、造價咨詢、工程咨詢、建設(shè)工程項(xiàng)目管理、工程建設(shè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢和技術(shù)服務(wù),資質(zhì)證書編號:E131001107,資質(zhì)等級:甲級。
???????   二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援過程及報告情況
???????   (一)工程概況
???????   石家莊裕華萬達(dá)廣場F1區(qū)項(xiàng)目位于槐安東路與建華南大街東北角,包含兩棟塔樓和塔樓之間的裙樓。工程占地面積約4萬平米,結(jié)構(gòu)形式為框架結(jié)構(gòu),總建筑面積為19.6萬平米,建筑高度99.75m,地上25層,地下3層,裙樓6層。工程總造價約2億元。
???????   該工程于2011年10月15日開工建設(shè),建設(shè)單位為石家莊萬達(dá)廣場投資有限公司,施工總承包單位為中國建筑第八工程局有限公司,二次結(jié)構(gòu)及粗裝修施工分包單位為山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司,監(jiān)理單位為上海三凱建設(shè)管理咨詢有限公司。
???????   事故發(fā)生于裙樓(裙樓建筑地上6層,高度32m,地下3層,深度16m),部位位于6層L-M軸線的三號樓梯西側(cè)風(fēng)井洞口處。
???????   目前裙樓主體已完工,正在進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)維護(hù)砌筑。
???????  ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
???????   2013年3月6日7時許,山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司工長于廣忠?guī)ьI(lǐng)魏汝山等人在石家莊裕華萬達(dá)廣場F1區(qū)裙樓6層北區(qū)砌筑內(nèi)隔墻的加氣混凝土塊墻,這時由于室外北側(cè)外用施工升降機(jī)地面附近堆放的加氣混凝土砌塊已使用完畢,室外南側(cè)外用施工升降機(jī)地面附近還有堆放的加氣混凝土砌塊。工長于廣忠讓2名運(yùn)送加氣混凝土砌塊的工人李燕挑、李西功,裝滿了兩車加氣混凝土砌塊,計(jì)劃從南側(cè)外用施工升降機(jī)上到6層,再經(jīng)室內(nèi)東側(cè)的南北通道從南運(yùn)往T-W/2-7軸北側(cè)的砌筑點(diǎn)。
???????   由于6層中部預(yù)應(yīng)力砼板區(qū)拆模后,大面積堆放著拆除的模板、碗扣式架管、木方等,高度約1.2m(三天前已拆完),阻斷了6層樓內(nèi)東側(cè)的南北之間的通道。在阻斷了通道的西側(cè)是3號人行樓梯,樓梯的西側(cè)是裙樓的風(fēng)井洞口,洞口南北長8.2m、東西寬1.2m,洞口上鋪著防護(hù)木腳手板(系空中層間防護(hù)棚,其風(fēng)井洞口直通到地下3層)。
???????   為了縮短運(yùn)輸距離,于廣忠違反施工現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施管理規(guī)定,在未報審總包單位、監(jiān)理單位情況下,私自強(qiáng)令指揮李燕挑、李西功二人移開T-W/2-7軸風(fēng)井洞口南北兩端部位的臨邊防護(hù)欄桿,在風(fēng)井洞口的防護(hù)木腳手板上面搭鋪了一層竹膠板,將風(fēng)井口上空中層間防護(hù)棚作為運(yùn)輸通道使用。
???????   李燕挑、李西功將裝滿加氣混凝土砌塊的小車推到南端的風(fēng)井洞口處,第一趟車從空中層間防護(hù)棚上通過。7時40分左右,在過第二趟車時,一人推不動,二人推拉,于廣忠看到兩個人推拉不動就上來幫忙推拉,三人共同猛用力推拉,防護(hù)木腳手板突然斷裂,三人隨同小車、加氣混凝土砌塊及防護(hù)木腳手板、竹膠板等一同墜落。下落過程中,三人及物料砸脫二樓的層間防護(hù)網(wǎng)后,又將在一層洞口中間附設(shè)的施工消防管(直徑100 mm)砸彎1.25m,防護(hù)木腳手板、竹膠板砸落,架管被砸彎(東頭砸彎西頭砸脫), 小車墜落阻擋到一層,大部分砌塊均墜落至地下負(fù)三層地面上。
???????   同時,于廣忠、李燕挑2人墜落到地下負(fù)三層地面上(墜落高度40余米),李西功墜落至1層時被1層風(fēng)井洞口的消防水管阻擋(墜落高度約25m),架在1層風(fēng)井洞口的消防水管上。
???????  ?。ㄈ┦鹿示仍^程
???????   事故發(fā)生后,現(xiàn)場保安劉華立即報告項(xiàng)目部,并撥打120、119求救。項(xiàng)目部管理人員及安全員立即趕往事發(fā)現(xiàn)場。將近半小時后,120急救車和消防官兵先后到達(dá)事故現(xiàn)場,醫(yī)務(wù)人員經(jīng)診斷確認(rèn)于廣忠、李燕挑已經(jīng)死亡;消防官兵迅速將架在1層風(fēng)井口消防水管上的李西功救出,由120急救車送往河北省醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)治。
???????   (四)事故報告情況
???????   發(fā)生事故后,事故發(fā)生單位及時撥打110報警,區(qū)公安分局接到報警后,迅速將事故相關(guān)情況上報了區(qū)政府。
???????   區(qū)政府接到事故報告后,由區(qū)安監(jiān)局立即將事故相關(guān)情況報告給市安監(jiān)局。
???????   (五)其他有關(guān)情況
???????   1、事故類別:高處墜落
???????   2、事故嚴(yán)重級別:一般死亡事故
???????   3、事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約210萬元
???????   4、傷亡人員情況:
???????
???????   三、事故原因和性質(zhì)認(rèn)定
???????   (一)直接原因
???????   山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司工長于廣忠違章指揮,李燕挑、李西功二人違章冒險作業(yè),違規(guī)拆除6層風(fēng)井預(yù)留洞口兩端防護(hù)欄桿,強(qiáng)行使用空中層間防護(hù)棚作為運(yùn)輸通道(6層風(fēng)井洞口的空中層間防護(hù)棚的架設(shè),系用一端懸空的架管內(nèi)套直徑14mm的鋼筋插入東墻做支撐)運(yùn)輸加氣混凝土砌塊。在一人推不動裝滿加氣混凝土砌塊車的情況下,三人共同猛用力由南向北推拉小車,鋼筋在瞬間強(qiáng)大的沖擊力、超重的人及物料的重壓下斷裂、滑脫,防護(hù)木腳手板突然懸空受力、斷裂、坍塌,防護(hù)網(wǎng)被砸脫,致使三人隨運(yùn)料推車一起墜落是事故發(fā)生的直接原因。
???????  ?。ǘ╅g接原因
???????   1、事故發(fā)生單位對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠,安全管理不到位?;鶎庸芾砣藛T和施工人員缺乏必要的安全知識,安全意識淡薄,忽視安全,未能深刻認(rèn)識到作業(yè)崗位存在的危險因素,不能有效地進(jìn)行自我保護(hù)。安全隱患排查和整治不力,對職工違章作業(yè)、冒險作業(yè)行為未及時檢查并及時制止。
???????   2、施工現(xiàn)場施工組織不合理,各工種、工序間協(xié)作銜接性差,拆下的模板、鋼管和木方等未及時清理,造成施工現(xiàn)場沒有安全通道和有效的施工作業(yè)面。
???????   3、總包單位未嚴(yán)格按照規(guī)定對分包單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn);安全管理不到位,安全隱患排查和整治不夠,對違章行為未能及時制止。
???????   4、監(jiān)理單位未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任,缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督管理,施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。
???????   5、建設(shè)單位對安全生產(chǎn)工作整體協(xié)調(diào)、管理不到位。
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???????   這是一起因違章指揮,違章作業(yè),冒險作業(yè),安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和管理不到位,安全隱患排查整治不力,安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
???????   四、事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
???????  ?。ㄒ唬κ鹿视嘘P(guān)責(zé)任人員的處理建議
???????   1、于廣忠,山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司工長,安全意識淡薄,忽視安全,違反安全防護(hù)設(shè)施管理規(guī)定,強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè),并參與違章作業(yè),對該事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接責(zé)任,并涉嫌重大責(zé)任事故罪。鑒于于廣忠在本起事故中已死亡,不再追究其責(zé)任。
???????   2、李燕挑、李西功,山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司職工,缺乏必要的安全知識,安全意識淡薄,忽視安全,違章作業(yè),冒險作業(yè),對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李燕挑在本起事故中已死亡,李西功在事故中因工受重傷,不再追究其責(zé)任。
???????   3、魏汝海,山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司專職安全員,負(fù)責(zé)該公司分包的石家莊裕華萬達(dá)廣場項(xiàng)目F1區(qū)寫字樓二次結(jié)構(gòu)及粗裝修工程的安全生產(chǎn)管理工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,責(zé)成山東金河建筑安裝勞務(wù)有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其嚴(yán)肅處理。
???????   建議由石家莊市建設(shè)局依據(jù)《建筑企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核管理暫行規(guī)定》(建質(zhì)【2004】59號)第十七條的規(guī)定,按規(guī)定程序建議發(fā)證機(jī)關(guān)對魏汝海的安全生產(chǎn)考核合格證書【編號:魯建安C(2008)1500181】予以處理,并將其不良行為在石家莊市建筑市場建立不良信用記錄。