磁縣南城鄉(xiāng)后史村石灰窯“2·16”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2015年2月16日17時(shí)40分左右,河北省磁縣南城鄉(xiāng)后史村村北與武安市淑村鎮(zhèn)下流泉村交界處一石灰窯發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約73萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)規(guī)定,磁縣人民政府迅速成立了由縣安全監(jiān)管局牽頭,縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)等相關(guān)部門和南城鄉(xiāng)政府組成的“2·16”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加,開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
發(fā)生事故的石灰窯位于磁縣南城鄉(xiāng)后史村村北與武安市淑村鎮(zhèn)下流泉村交界處。事故發(fā)生后,經(jīng)磁縣國(guó)土部門確認(rèn):石灰窯建在磁縣界內(nèi),石灰窯場(chǎng)內(nèi)道路、原材料場(chǎng)地和辦公室(值班室、休息室)在武安市界內(nèi)。該窯由劉喜桂、尹天義二人各投資30萬(wàn)元,于2013年12月開(kāi)始建設(shè),2014年6月投入使用。該窯為土建窯,窯筒直徑3.5米,垂直高度9.5米,出灰通道角度為45°,離地面高度為3米左右,出灰通道長(zhǎng)度為10米左右。生產(chǎn)產(chǎn)品為石灰,年產(chǎn)量為2萬(wàn)噸。該石灰窯未辦理任何相關(guān)手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年2月16日16時(shí)左右,因春節(jié)臨近準(zhǔn)備放假,該石灰窯幾名工人對(duì)其進(jìn)行封窯壓火作業(yè)。司窯工王萬(wàn)明在窯頂用石灰粉封窯,王海旺在窯室通道口整理電纜,侯相忠、蘇保良、朱吉順等3人進(jìn)入窯室關(guān)閉風(fēng)門。侯相忠、蘇保良、朱吉順等3人走進(jìn)窯室通道約4、5米處聞到有氣味,感覺(jué)氣短、胸悶、頭難受,就往回跑。跑至通道口處,蘇保良坐在中間,正對(duì)通道口和絞車架,侯相忠坐在通道口西側(cè),王海旺、朱吉順坐在通道口東側(cè),侯相忠、蘇保良、朱吉順3人商量等窯內(nèi)氣味散發(fā)后再下去。17時(shí)30分左右,封完窯的王萬(wàn)明從窯頂下來(lái),走到絞車房西側(cè)出灰通道口上方,和坐在出灰口的侯相忠、蘇保良、王海旺、朱吉順等4人說(shuō)話。大約過(guò)了10分鐘,出灰通道口突然噴出一股氣浪,將侯相忠、王海旺、朱吉順等3人從出灰通道口平臺(tái)約3米高處摔于地面,蘇保良受氣浪沖擊,摔在出灰絞車架上。在出灰口上方的司窯工王萬(wàn)明也被吹了滿身灰。
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正在窯西側(cè)辦公室的工人陳金安發(fā)現(xiàn)這一情況后,就向石灰窯通道口方向跑去,邊跑邊喊:“快來(lái)人,出事了!”陳金安跑至通道口,發(fā)現(xiàn)蘇保良掛在絞車架上,其他3人躺在出灰通道口下面的地上,就急忙和王萬(wàn)明一起找來(lái)鏟車,先把蘇保良放了下來(lái),然后拔打邯鄲市120急救中心電話,邯鄲市急救中心答復(fù)陳金安1小時(shí)左右才能到達(dá),同時(shí)告知陳金安武安市急救中心電話。陳金安又撥打武安急救中心電話后,發(fā)現(xiàn)侯相忠頭上有傷口出血,就立即開(kāi)車到附近大淑村衛(wèi)生院找來(lái)醫(yī)生為侯相忠現(xiàn)場(chǎng)包扎。約20分鐘左右,武安市120急救車趕到了事故現(xiàn)場(chǎng),將4人送往武安市中醫(yī)院進(jìn)行急救。蘇保良經(jīng)搶救無(wú)效死亡,其他3人經(jīng)住院治療,現(xiàn)均已出院。
三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
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工人在對(duì)石灰窯封頂壓火時(shí),由于窯室排風(fēng)時(shí)間不足,致使窯室溫度增高,氣體大量聚集,瞬間從石灰通道釋放,形成氣浪噴發(fā),導(dǎo)致蘇保良等4人傷亡。
(二)間接原因。
1、該石灰窯非法建設(shè)、組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
2、政府相關(guān)職能部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)打非治違不到位。
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事故調(diào)查組認(rèn)定,此次事故是一起非法建設(shè),違規(guī)生產(chǎn)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人員和事故單位的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh由司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。
1.尹天義,南城鄉(xiāng)后史村石灰窯主要負(fù)責(zé)人。非法建設(shè)石灰窯并組織非法生產(chǎn),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》134條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.劉喜桂,南城鄉(xiāng)后史村石灰窯主要負(fù)責(zé)人。非法建設(shè)石灰窯并組織非法生產(chǎn),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》134條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員。
3.劉子強(qiáng),磁縣林壇國(guó)土分局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)南城鄉(xiāng)區(qū)域國(guó)土資源行政管理工作。雖然于 2014年4月15日、4月16日兩次對(duì)在建灰窯下達(dá)了國(guó)土資源違法案件責(zé)令停止違法行為通知書,但未跟蹤監(jiān)控加以制止,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
4.趙炎,磁縣環(huán)保局林壇所所長(zhǎng)。2015年1月份,接到群眾舉報(bào)后,雖然對(duì)該非法石灰窯下達(dá)了行政處罰決定書和停產(chǎn)、停業(yè)整頓整改責(zé)令書,但未采取強(qiáng)制措施,依法取締,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
5.索新剛,磁縣林壇古佛供電所所長(zhǎng)。事故發(fā)生前,未采取有力措施,及時(shí)制止該非法石灰窯竊電行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
6.王海軍,磁縣南城鄉(xiāng)后史村黨支部書記。對(duì)該非法石灰窯的違法生產(chǎn)行為,未及時(shí)制止并上報(bào)鄉(xiāng)政府,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
7.呂昆鵬,磁縣南城鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長(zhǎng),分管南城鄉(xiāng)“六打六治”工作。打非工作抓得不嚴(yán),排查不細(xì),措施不硬,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
8.劉書民,磁縣南城鄉(xiāng)正科級(jí)組織員,包片干部。在組織開(kāi)展對(duì)后史村“打非治違”巡查過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)該石灰窯的存在,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分,并報(bào)磁縣安全監(jiān)管局備案。
(三)建議給予事故責(zé)任單位的行政處罰。
磁縣南城鄉(xiāng)后史村石灰窯。屬非法建設(shè)、非法生產(chǎn)企業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條第1項(xiàng)之規(guī)定,建議由磁縣安全監(jiān)管局對(duì)該石灰窯處20萬(wàn)元罰款。
?。ㄋ模┐趴h南城鄉(xiāng)人民政府。履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議責(zé)成南城鄉(xiāng)人民政府向磁縣人民政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范措施
?。ㄒ唬┝⒓慈【喣铣青l(xiāng)后史村白灰窯,并在全縣深入開(kāi)展石灰窯安全專項(xiàng)治理,要認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn),全面排查清理石灰窯建設(shè)和生產(chǎn)情況,摸清底數(shù)、建檔登記,采取有力有效措施,著力整治石灰窯市場(chǎng)秩序,強(qiáng)化源頭監(jiān)管和源頭治理,及時(shí)糾正和制止違法占地、違法建設(shè)和違法生產(chǎn)行為。
(二)舉一反三,深入開(kāi)展各行業(yè)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng),加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)和聯(lián)合執(zhí)法,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的各類違法行為,要明確專人跟蹤監(jiān)控、一盯到底。特別是要加大與周邊鄰縣交界處跨界小微企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法力度,厘清跨界企業(yè)占地情況及歸屬,嚴(yán)防非法企業(yè)“投機(jī)取巧鉆空子”。堅(jiān)決杜絕“查而不糾、查而不處、執(zhí)法不嚴(yán)、查處不力”等未依法履行職責(zé)的突出問(wèn)題,真正建立“打非治違”長(zhǎng)效機(jī)制。
(三)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和相關(guān)部門要堅(jiān)決貫徹安全第一、預(yù)防為主、綜合治理方針。認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管主體責(zé)任,強(qiáng)化基層一線行政執(zhí)法。進(jìn)一步提高安全監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性,切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作,防止各類事故發(fā)生,確保全縣人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。