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樂亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故調(diào)查報告

2013年2月21日16時20分,樂亭縣利名裝卸有限公司在唐山港集團股份有限公司第一港埠公司S2區(qū)作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失60萬元。
  接到事故報告后,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等相關(guān)單位,迅速派員趕赴事故現(xiàn)場,成立了“2·21”高處墜落事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查。
  一、事故單位概況
  樂亭縣利名裝卸有限公司成立于2013年1月,位于樂亭縣湯家河鎮(zhèn)麥西村,公司類型為有限責(zé)任公司,注冊號:180225000011060,主要從事普通貨物裝卸業(yè)務(wù)。該公司下設(shè)辦公室、財務(wù)科、生產(chǎn)科,現(xiàn)有員工70名,其中專職安全管理人員2名。
  二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
  2013年2月21日16時10分左右,唐山港集團股份有限公司第一港埠公司庫場班長任營濤安排樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長張建新對S2區(qū)焦煤垛進行降高作業(yè)。值班隊長張建新隨即安排挖掘機操作手艾樹銀對S2區(qū)焦煤垛進行降高作業(yè)。16時10分左右,艾樹銀駕駛挖掘機(型號為卡特320-C)到達作業(yè)現(xiàn)場,此時,張建新尚未到達。到達作業(yè)現(xiàn)場后,艾樹銀便駕駛挖掘機從煤垛東北側(cè)駛上煤垛,沿煤垛北側(cè)上沿向西行駛,當(dāng)挖掘機行駛至距東側(cè)邊緣48米處時,由于挖掘機距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機自身重量較重,導(dǎo)致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機從煤垛北側(cè)頂部翻轉(zhuǎn)(向煤垛方向翻轉(zhuǎn)九十度)滑落至地面(挖掘機滑落處煤垛垛頂距離地面垂直高度約10米,煤垛北側(cè)梯形邊坡與地面約成60度角,挖掘機著地點距離煤垛頂部滑落點直線距離約11.5米),致使艾樹銀受傷。16時30分左右,第一港埠公司庫場班長任營濤駕車到S2區(qū)檢查時,發(fā)現(xiàn)挖掘機側(cè)翻在煤垛北側(cè)底部,便立即電話向相關(guān)人員報告了事故情況,并撥打了120急救電話。16時40分左右,救援人員到達現(xiàn)場后,迅速組織人員將艾樹銀救出,由于120急救車尚未到達事故現(xiàn)場,樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長張建新便用本單位的皮卡車將艾樹銀送往唐山海港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院進行救治,17時20分左右,艾樹銀經(jīng)搶救無效死亡。
  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
  (一)直接原因
  艾樹銀駕駛的挖掘機距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機自身重量較重,導(dǎo)致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機從煤垛北側(cè)頂部翻轉(zhuǎn)滑落至地面。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
  (二)間接原因
  1.安全管理不到位。樂亭縣利名裝卸有限公司安全管理不到位,對艾樹銀違反本單位《挖掘機安全操作規(guī)程》的違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。
  2.教育培訓(xùn)不到位。樂亭縣利名裝卸有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險因素認(rèn)識不足,自我防范意識差。
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  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,樂亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
 ?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人員的處理建議
  1.艾樹銀,男,樂亭縣利名裝卸有限公司挖掘機操作手,安全意識淡薄,違章作業(yè),對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。
  2.張建新,男,樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長,安全管理和督導(dǎo)檢查不到位,對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進行處理。
  3.張洪波,男,樂亭縣利名裝卸有限公司副經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的安全管理工作,安全管理不到位,對此起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對其進行處理。
  4.任萬利,男,樂亭縣利名裝卸有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作,安全管理不到位,對此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進行處理,并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
 ?。ǘκ鹿守?zé)任單位的處理建議
  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第(一)項之規(guī)定,建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予???? 樂亭縣利名裝卸有限公司12萬元的經(jīng)濟處罰。
  五、事故防范和整改措施
 ?。ㄒ唬吠たh利名裝卸有限公司要舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),在公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查和及時消除各類事故隱患,杜絕各類事故的發(fā)生。
  (二)樂亭縣利名裝卸有限公司要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,提高安全管理水平,尤其要加強危險區(qū)域作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,杜絕違章作業(yè),要指派專人進行安全監(jiān)護,并確保監(jiān)護可靠、有效,覆蓋作業(yè)的全過程。
 ?。ㄈ吠たh利名裝卸有限公司要切實搞好職工的“三級教育”,特別是要加強重要崗位操作人員的教育培訓(xùn),確保作業(yè)人員具有對本崗位各類安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力,從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識。
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