事故經(jīng)過：

　　2006年5月11日，西藏電力建設(shè)總公司開始對(duì)那安線路進(jìn)行增加絕緣子工作。5月15日，電建公司線路二班一組在完成＃23鐵塔增加絕緣子工作后，于11時(shí)10分轉(zhuǎn)移到＃13鐵塔工作。按照工作程序，先用3噸葫蘆把導(dǎo)線回收，退去絕緣子串的受力，然后在瓷瓶與球頭掛環(huán)連接處斷開，加裝瓷瓶。11時(shí)55分，在完成＃13鐵塔增加絕緣子工作后準(zhǔn)備拆除緊線器時(shí)，由于距離較遠(yuǎn)，只能騎坐在絕緣子串上作業(yè)。施工人員（巴桑旦增，死者,男，26歲，初中文化，系西藏電力建設(shè)總公司長期臨時(shí)工，從事該項(xiàng)工作已八年，上崗前曾參加西藏自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局舉辦的登高架設(shè)特種作業(yè)培訓(xùn)，取得了《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》。）將安全帶系在＃13鐵塔C相絕緣子串上，正準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)，瓷瓶U型掛環(huán)與鐵塔掛點(diǎn)處螺栓發(fā)生脫落，導(dǎo)致絕緣子串滑脫，致使騎坐在絕緣子串上的施工人員墜地。其他工作人員隨即將其送往那曲地區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效于5月15日12時(shí)30分死亡。

　　110kV那安線＃13鐵塔為轉(zhuǎn)角耐張塔，塔型為JB131-24。

　　暴露問題：

　　1、施工班組在工作前沒有認(rèn)真開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，沒有采取必要的安全防范措施，同時(shí)施工人員沒有嚴(yán)格按照《電力安全工作規(guī)程》（電力線路部分）第6.2.5條規(guī)定，在桿塔高空作業(yè)時(shí)，佩戴有后備繩的雙保險(xiǎn)安全帶。

　　2、線路施工質(zhì)量有問題，存在安全隱患。工程建設(shè)施工單位（中鐵十八局供電公司）施工中瓷瓶與鐵塔的掛接螺栓規(guī)格與安裝工藝均不符合要求；監(jiān)理單位（西藏方圓新科監(jiān)理有限公司）沒有盡到應(yīng)有的監(jiān)理責(zé)任，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工質(zhì)量與安全存在的問題；工程建設(shè)管理單位（西藏電力公司電網(wǎng)工程建設(shè)指揮部）管理不到位，工程驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，埋下事故隱患。110kV那安線＃13鐵塔C相耐張瓷瓶U型掛環(huán)與鐵塔掛點(diǎn)處螺栓沒有安裝開口銷，因?qū)Ь€長期擺動(dòng)造成螺栓螺帽向外滑移，在施工時(shí)該螺栓脫落，導(dǎo)致絕緣子串發(fā)生滑脫，工作人員從高空墜落。事故后還發(fā)現(xiàn)該鐵塔的A相耐張絕緣子串U型掛環(huán)沒有使用規(guī)范的螺栓，螺桿長度不夠。

　　3、西藏電力建設(shè)總公司施工安全管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)安全工作與措施不落實(shí)。在工程開工之前，沒有認(rèn)真開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有采取相應(yīng)的防范危險(xiǎn)措施；現(xiàn)場(chǎng)施工中沒有嚴(yán)格按照《安規(guī)》有關(guān)規(guī)定配備和使用安全工器具；同時(shí)班前會(huì)、作業(yè)前的安全和技術(shù)交底沒有記錄。