1 事故經(jīng)過?
　　2000年7月8日20時左右，某建筑工地發(fā)生了一起卷揚提升機吊籃墜落致2人當場摔死的惡性事故。該工地正在施工的是一棟主樓7層、局部10層的建筑工程，主體已經(jīng)完工，準備迎接驗收。施工隊長徐某安排工人當晚加班清掃6層樓面，用卷揚提升機吊運廢料，因卷揚機操作工吳某家中有事不愿加夜班，施工隊長臨時指派無證人員李某頂班。當晚19時40分左右，李某操作卷揚機時，突然發(fā)現(xiàn)吊籃在下降過程中停留在6層與5層之間不動了，于是又操縱倒順開關改為提升，吊籃還是不能動，卡在半空。木工班班長黃某和機修工王某聽到召喚后隨即帶著橇杠由6層運料平臺爬到卷場提升機吊籃上查看，發(fā)現(xiàn)吊籃南側已滑出軌道。于是2人用橇杠將吊籃撥回軌道，隨后乘吊籃下來。吊籃下降近2m又不動了，站在吊籃上的黃某便叫司機提升，隨著“啪”的一聲響，黃、王二人隨吊籃一同墜落地面，當場摔死。?

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2 原因分析?
　　根據(jù)當事人、目擊者的口述和對事故現(xiàn)場的勘測發(fā)現(xiàn)，卷揚機鋼絲繩已被理順，斷頭距卷揚機約3m。斷頭是分股斷裂的，第一股斷頭距第二股斷頭70cm左右，后邊幾股依次斷裂，斷頭兩端有2m多長的擠壓和磨擦傷痕。距測算，吊籃墜落時，鋼絲繩斷頭在卷揚機卷筒處，卷筒外緣及底座有明顯的鋼絲繩環(huán)繞磨擦痕跡。據(jù)此，我們認為造成此次事故的原因有3個方面：①設備存在一定缺陷；②司機操作失誤；③受害者違章作業(yè)。?
2．1 設備存在的缺陷?
2．1．1 吊籃在下降過程中被卡在軌道上，等到司機發(fā)現(xiàn)吊籃不動，關停卷揚機時，已多放出2m多長的鋼絲繩，由于卷揚機卷筒邊緣沒有防跳繩裝置，致使鋼絲繩跑出卷筒邊緣，繞在了卷揚機的底座上，吊籃因此放不下也提不起。由于司機反復進行提升和下降操作，鋼絲繩被反復收緊，在卷筒邊緣處受到擠壓和剪切雙重破壞，最終被扯斷。?
2．1．2 吊籃雖有斷繩保護裝置，但只有在鋼絲繩失去張力的情況下，保護裝置的插銷才能在彈簧力作用下，插到井架的橫檔上阻止吊籃下滑。由于鋼絲繩斷頭離吊籃上方較遠，再經(jīng)過井架上下兩個導向滑輪，吊籃上方的鋼絲繩仍保持一定張力，致使斷繩保護裝置不能動作，失去保護作用。?
2．2 操作方面的原因?
2．2．1 司機李某是臨時頂班人員，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，不懂卷揚機安全操作規(guī)程。檢修人員違反操作規(guī)程，乘吊籃上下，司機未予阻止。?
2．2．2 司機李某發(fā)現(xiàn)吊籃不能下降，在未弄清原因、不查看卷揚機的情況下就隨意改為提升操作。2．2．3 晚間井架沒有足夠照明，司機看不清吊籃運行情況，加之卷揚機有防雨棚遮擋，司機不能及時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩跑出卷筒，也是操作失誤的原因之一。?
2．3 違章作業(yè)?
2．3．1 黃某、王某修理吊籃脫軌，高空作業(yè)未按規(guī)定系安全帶，進入吊籃前又未對吊籃采取防墜落保護措施。吊籃撥回軌道后，違反規(guī)定乘坐吊籃。?
2．3．2 吊籃下滑一段距離后停止運動，黃某、王某在沒有查清原因的情況下，違章指揮司機進行提升操作，也是導致事故的重要原因之一。?

3 預防同類事故發(fā)生的措施?
3．1 加強對工程負責人的安全教育，杜絕違章指揮，嚴格遵守特種作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定。?
3．2 加強對卷揚機操作人員的安全技術教育和培訓，提高其安全技術素質(zhì)和預防事故的能力。?
3．3 加強對機修人員的安全教育，提高其遵章守紀的自覺性，杜絕違章作業(yè)。?
3．4 卷揚機卷筒應設防跳繩裝置，搭設的防雨棚不能影響到司機視線。?
3．5 吊籃應設限速保護裝置，當速度超出額定值時，應能使吊籃立即止動。?
3．6 夜間作業(yè)，應設有足夠的照明，使司機能看清吊藍、卷揚機運動情況。