事故經(jīng)過(guò)：

　　2002年2月20日上午，某電廠5、6號(hào)機(jī)組續(xù)建工程現(xiàn)場(chǎng)，屋面壓型鋼板安裝班組5名工人張×、羅××、賀××、劉××、代××在6號(hào)主廠房屋面板安裝壓型鋼板。在施工中未按要求對(duì)壓型鋼板進(jìn)行錨固，即向外安裝鋼板，在安裝推動(dòng)過(guò)程中，壓型鋼板兩端(張×、羅××、賀××在一端，劉××、代××在另一端)用力不均，致使鋼板一側(cè)突然向外滑移，帶動(dòng)張×、羅××、賀××3人失穩(wěn)墜落至三層平臺(tái)死亡，墜落高度19.4米。
　　
　　直接原因：
　　1、臨邊高處懸空作業(yè)，不系安全帶。
　　2、違反施工工藝和施工組織設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工。根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)要求，鋪設(shè)壓型鋼板一塊后，應(yīng)首先進(jìn)行固定，再進(jìn)行翻板，而實(shí)際施工中既未固定第一張板，也未翻板，而是采取平推鋼板，由于推力不均從而失穩(wěn)墜落。
　　3、施工作業(yè)面下無(wú)水平防護(hù)(安全平網(wǎng))，缺乏有效的防墜落措施。
　　　　
　　間接原因：
　　
　　1、教育培訓(xùn)不夠，工人安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
　　2、項(xiàng)目部安全管理不到位，專職安全員無(wú)證上崗，項(xiàng)目部對(duì)當(dāng)天的高處作業(yè)未安排專職安全員進(jìn)行監(jiān)督檢查，致使違章和違反施工工藝的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
　　3、施工組織設(shè)計(jì)、方案、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中的安全技術(shù)措施不全面，沒(méi)有對(duì)錨固、翻板、監(jiān)督提出嚴(yán)格的約束措施，落實(shí)按工序施工不力，缺少水平安全防護(hù)措施。
　　
　　事故教訓(xùn)：
　　
　　1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全管理體系要從公司到項(xiàng)目到班組層層落實(shí)，切忌走過(guò)場(chǎng)。切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作，配備足夠的安全管理人員，確保安全生產(chǎn)體系正常運(yùn)作。
　　2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)的制度建設(shè)。安全防護(hù)措施、安全技術(shù)交底、班前安全活動(dòng)要全面、有針對(duì)性，既符合施工要求，又符合安全技術(shù)規(guī)范的要求，并在施工中不折不扣地貫徹落實(shí)，不能只停留在方案上，施工安全必須實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，責(zé)任要落實(shí)到班組，落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)。
　　
　　3、進(jìn)一步加強(qiáng)高處墜落事故的專項(xiàng)治理，高處作業(yè)是建筑施工中出現(xiàn)頻率最高的危險(xiǎn)性作業(yè)，事故率也最高，無(wú)論是臨邊、屋面、外架、設(shè)備等都會(huì)遇到。在施工中必須針對(duì)不同的工藝特點(diǎn)，制定切實(shí)有效的防范措施，開(kāi)展高處作業(yè)的專項(xiàng)治理工作，控制高處墜落事故的發(fā)生。
　　
　　4、堅(jiān)決杜絕群死群傷的惡性事故，對(duì)易發(fā)生群死群傷事故的分部分項(xiàng)工程要制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施，確保萬(wàn)無(wú)一失。
　　
　　5、加強(qiáng)民工的培訓(xùn)教育，努力提高工人的安全意識(shí)，開(kāi)展安全生產(chǎn)的培訓(xùn)教育工作，使工人樹(shù)立“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的安全意識(shí)，努力克服培訓(xùn)教育費(fèi)時(shí)費(fèi)力的思想，糾正只使用不教育的做法。(