2003年12月12日10時20分左右，湖北省恩施市某化肥廠進行年度設備大修，碳化車間在檢修1＃碳化塔水箱時，發(fā)生一起因跳架橫木斷裂，平臺垮塌，檢修人員墜落地面、不治而亡的事故。

??? 一、事故經過

??? 2003年12月12日8時許，碳化車間檢修1＃碳化塔水箱。王某、彭某、梅某3人戴好安全帽，系好安全帶后，拆1＃碳化塔西側水箱蓋子。3人將第11組水箱蓋子拆完后，將竹跳板升至上一層(第12組水箱處)于2003年5月搭建的跳架上，未進行任何安全檢查，只是系好安全帶后，開始拆第12組水箱蓋子。拆完水箱蓋子螺栓后，梅某將錘子和扳手遞給王某，取下安全帶的掛繩搭在肩上，開始用鋼釬撬開水箱蓋子，此時，橫木斷裂，平臺垮塌。未系安全帶的梅某隨同跳板從1lm高處墜落地面。梅某的安全帽滾落在一旁，右臉血肉模糊，頭部大量出血。而系了安全帶的彭某被掛在空中并自救安全回到地面；同樣系了安全帶的王某被懸掛在空中，被他人解救安全回到地面。梅某被緊急送往醫(yī)院救治，終因傷勢過重，搶救無效死亡。?

??? 二、事故原因

??? 1．跳架斷裂橫木為090 x 2600圓形杉木。跳架是當年5月份搭設的，斷裂橫木一端用鐵絲捆在鐵架上，另一端用鐵絲捆在1＃碳化塔第11組水箱出口水管上，2個固定點跨度約為1．6m，斷裂橫木在開裂處下方約20mm厚的木質受損，斷裂面木質腐朽。此橫木斷裂原因是中間部位木質受損，長期經雨水浸泡木質腐朽，無法承受3人重量。
??? 2．王某、彭某、梅某3人作業(yè)組在升跳板時沒有按要求檢查跳板是否存在缺陷，安全意識淡薄，無視跳架存在的安全隱患，這是此次事故發(fā)生的重要原因。
??? 3．梅某在作業(yè)時安全意識不強，在作業(yè)中配戴的安全帶沒有按規(guī)定拴掛。這是導致事故進一步擴大的主要原因。
　? 4．安全監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)工作平臺潛在危險，沒有及時制止工人在存在安全隱患的平臺上作業(yè)。
? 　5．各項安全規(guī)章制度落實不嚴格、不到位。雖然在大修前召開了專門的安全生產工作會議，也專門強調了特殊作業(yè)的有關規(guī)定、制度，并且對相關違章人員進行過處罰，但是，在作業(yè)過程中仍然重復有違章現(xiàn)象發(fā)生。
??? 6．安全措施落實不到位；作業(yè)前車間、班組沒有重點強調安全；沒有詳細周密地制定安全措施并檢查落實到位。

??? 三、事故處理

??? 1．死者梅某在高空作業(yè)時配戴在身上的安全帶沒有按規(guī)定拴掛，沒有認真執(zhí)行高空檢修安全作業(yè)規(guī)程，這是導致這起傷亡事故的直接原因。在這次事故中應負主要責任。鑒于當事人已死亡，決定免于處罰。?
??? 2．碳化車間主任譚某在作業(yè)前沒有具體強調安全制度、安全規(guī)程和安全注意事項，更沒有布置檢查作業(yè)跳架和布置安全防護措施，在這起事故中負有直接領導責任，決定給予降職降薪處理。
??? 3．檢修作業(yè)組組長李某在檢修作業(yè)時未具體強調安全作業(yè)規(guī)程和安全注意事項，沒有具體布置和落實安全防護措施，負有連帶責任。決定對其處以罰款300元。同組作業(yè)人員王某、彭某對跳架安全與否事前未認真檢查，對同作業(yè)組人員不拴掛安全帶的行為不制止、不督促改正，負連帶責任。決定對王某、彭某2人分別處以罰款300元。
??? 4．安全科長張某、安全技術員鄒某安全教育不夠，安全督查不力，現(xiàn)場安全管理不細致。決定對安全科長張某處以罰款400元、安全技術員鄒某罰款200元。
??? 5．生產部長吳某在此次事故中負管理責任，決定對其處以400元罰款。
??? 6．分管生產的副總經理田某負領導責任，決定對其處以400元罰款。
??? 此次傷亡事故發(fā)生后，全廠立即停止一切檢修工作，進行全面的安全檢查、整改；召開全體員工會議進行安全學習，從根本上提高全體員工的安全意識和自我防護能力，發(fā)動全體員工全方位、全過程查整隱患，確保安全檢修。
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