2003年12月12日10時(shí)20分左右，湖北省恩施市某化肥廠進(jìn)行年度設(shè)備大修，碳化車間在檢修1＃碳化塔水箱時(shí)，發(fā)生一起因跳架橫木斷裂，平臺(tái)垮塌，檢修人員墜落地面、不治而亡的事故。

??? 一、事故經(jīng)過

??? 2003年12月12日8時(shí)許，碳化車間檢修1＃碳化塔水箱。王某、彭某、梅某3人戴好安全帽，系好安全帶后，拆1＃碳化塔西側(cè)水箱蓋子。3人將第11組水箱蓋子拆完后，將竹跳板升至上一層(第12組水箱處)于2003年5月搭建的跳架上，未進(jìn)行任何安全檢查，只是系好安全帶后，開始拆第12組水箱蓋子。拆完水箱蓋子螺栓后，梅某將錘子和扳手遞給王某，取下安全帶的掛繩搭在肩上，開始用鋼釬撬開水箱蓋子，此時(shí)，橫木斷裂，平臺(tái)垮塌。未系安全帶的梅某隨同跳板從1lm高處墜落地面。梅某的安全帽滾落在一旁，右臉血肉模糊，頭部大量出血。而系了安全帶的彭某被掛在空中并自救安全回到地面；同樣系了安全帶的王某被懸掛在空中，被他人解救安全回到地面。梅某被緊急送往醫(yī)院救治，終因傷勢(shì)過重，搶救無效死亡。?

??? 二、事故原因

??? 1．跳架斷裂橫木為090 x 2600圓形杉木。跳架是當(dāng)年5月份搭設(shè)的，斷裂橫木一端用鐵絲捆在鐵架上，另一端用鐵絲捆在1＃碳化塔第11組水箱出口水管上，2個(gè)固定點(diǎn)跨度約為1．6m，斷裂橫木在開裂處下方約20mm厚的木質(zhì)受損，斷裂面木質(zhì)腐朽。此橫木斷裂原因是中間部位木質(zhì)受損，長(zhǎng)期經(jīng)雨水浸泡木質(zhì)腐朽，無法承受3人重量。
??? 2．王某、彭某、梅某3人作業(yè)組在升跳板時(shí)沒有按要求檢查跳板是否存在缺陷，安全意識(shí)淡薄，無視跳架存在的安全隱患，這是此次事故發(fā)生的重要原因。
??? 3．梅某在作業(yè)時(shí)安全意識(shí)不強(qiáng)，在作業(yè)中配戴的安全帶沒有按規(guī)定拴掛。這是導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大的主要原因。
　? 4．安全監(jiān)督檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作平臺(tái)潛在危險(xiǎn)，沒有及時(shí)制止工人在存在安全隱患的平臺(tái)上作業(yè)。
? 　5．各項(xiàng)安全規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)格、不到位。雖然在大修前召開了專門的安全生產(chǎn)工作會(huì)議，也專門強(qiáng)調(diào)了特殊作業(yè)的有關(guān)規(guī)定、制度，并且對(duì)相關(guān)違章人員進(jìn)行過處罰，但是，在作業(yè)過程中仍然重復(fù)有違章現(xiàn)象發(fā)生。
??? 6．安全措施落實(shí)不到位；作業(yè)前車間、班組沒有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)安全；沒有詳細(xì)周密地制定安全措施并檢查落實(shí)到位。

??? 三、事故處理

??? 1．死者梅某在高空作業(yè)時(shí)配戴在身上的安全帶沒有按規(guī)定拴掛，沒有認(rèn)真執(zhí)行高空檢修安全作業(yè)規(guī)程，這是導(dǎo)致這起傷亡事故的直接原因。在這次事故中應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。鑒于當(dāng)事人已死亡，決定免于處罰。?
??? 2．碳化車間主任譚某在作業(yè)前沒有具體強(qiáng)調(diào)安全制度、安全規(guī)程和安全注意事項(xiàng)，更沒有布置檢查作業(yè)跳架和布置安全防護(hù)措施，在這起事故中負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予降職降薪處理。
??? 3．檢修作業(yè)組組長(zhǎng)李某在檢修作業(yè)時(shí)未具體強(qiáng)調(diào)安全作業(yè)規(guī)程和安全注意事項(xiàng)，沒有具體布置和落實(shí)安全防護(hù)措施，負(fù)有連帶責(zé)任。決定對(duì)其處以罰款300元。同組作業(yè)人員王某、彭某對(duì)跳架安全與否事前未認(rèn)真檢查，對(duì)同作業(yè)組人員不拴掛安全帶的行為不制止、不督促改正，負(fù)連帶責(zé)任。決定對(duì)王某、彭某2人分別處以罰款300元。
??? 4．安全科長(zhǎng)張某、安全技術(shù)員鄒某安全教育不夠，安全督查不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不細(xì)致。決定對(duì)安全科長(zhǎng)張某處以罰款400元、安全技術(shù)員鄒某罰款200元。
??? 5．生產(chǎn)部長(zhǎng)吳某在此次事故中負(fù)管理責(zé)任，決定對(duì)其處以400元罰款。
??? 6．分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理田某負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定對(duì)其處以400元罰款。
??? 此次傷亡事故發(fā)生后，全廠立即停止一切檢修工作，進(jìn)行全面的安全檢查、整改；召開全體員工會(huì)議進(jìn)行安全學(xué)習(xí)，從根本上提高全體員工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力，發(fā)動(dòng)全體員工全方位、全過程查整隱患，確保安全檢修。
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