??? 一、事故簡介

??? 2001年10月16日，某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程發(fā)生一起施工升降機吊籠墜落事故，造成7人死亡，2人重傷。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過

??? 某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程由重慶某鋼鐵設計院設計。該設計院將2號加熱爐工程的建筑安裝施工工程的總承包，發(fā)包給某冶金建設公司，之后，冶金建設公司又將該工程中的煙囪(該煙囪為鋼筋混凝土結構，高度110m)，分包給某冶金建設公司馬鞍山建筑公司施工。
??? 2001年3月18日，由某冶金建設公司項目部編制了煙囪施工方案，方案中錯誤地將物料提升機井字架的吊籠作為解決煙囪作業(yè)人員上下的載人電梯，卻未按照施工升降機載人電梯的設計要求，進行總體設計和繪制制作施工樣圖，同時也未按要求對安全裝置進行設計和選型。某冶金建設公司馬鞍山建筑公司搭設井架之前未編制專項施工方案，因此該井架即使只用于物料提升使用，也不符合物料提升機安全技術規(guī)范規(guī)定。施工人員僅憑“經(jīng)驗’’搭設，搭設后也未按《規(guī)范》要求設置必須的安全裝置。另外，考慮人員上下雖設置了鋼直梯，但沒有按規(guī)定設置護圈，也沒有合理的休息平臺。施工作業(yè)人員就是乘坐這樣一個存在重大隱患的井架吊籃違章運行上下。以上情況從建設單位、監(jiān)理單位到施工單位都已發(fā)現(xiàn)但無人解決，只是對吊籃載人作業(yè)的行為采用了一般罰款的簡單方法，而對井架無安全裝置、直梯無上人護圈及休息平臺的設置等問題無人提出解決辦法，故井架吊籃乘人上下問題始終未得以解決。
??? 2001年10月16日，煙囪施工高度已達106m，在煙囪頂部有13名工人綁扎鋼筋和支模板作業(yè)。到16時30分完成后等待驗收期間13人中有5人乘吊籃下去，二十冶的質(zhì)檢員又乘吊籃上到煙囪頂部準備進行驗收檢查。此時地面的卷揚機司機以為還需檢查一段時間，所以拉上了卷揚機制動器后便離機去找人。后因天氣變化下雨，煙囪頂部的9人準備下到地面，于是全部乘上吊籃(此時卷揚機司機仍不再崗位)。由于人員過多，其重量超過卷揚機制動器的制動力，而吊籃又沒有設置安裝停靠裝置，于是吊籃失去控制自動下滑，又因無斷繩保護裝置，致使吊籃在無任何保護下直落地面，地面也沒按規(guī)定裝設緩沖裝置，過大的沖擊及振動造成7人死亡，2人重傷。

??? 三、事故原因分析

??? 1．技術方面
??? 9名作業(yè)人員乘上吊籃時的人體重量按每人60ks計算，約為540kg，再加吊籃自重200kg，共計740kg(約為7.4kN)。該狀態(tài)下卷揚機制動鋼絲繩的最大拉力為4.78kN<7.4kN，所以制動器失去控制能力。
??? 該煙囪施工所用提升機實質(zhì)上是物料提升機，行業(yè)標準物料提升機安全技術規(guī)范規(guī)定，“嚴禁人員乘吊籃上下”、“制造提升機應先提出設計方案，并有圖紙、計算書”。該提升機既無設計計算書又無施工圖紙，無法保證使用安全，且又違反使用規(guī)定，用物料提升機載人，從而導致無人身安全保障發(fā)生事故。
??? 物料提升機規(guī)范中規(guī)定了必要的安全裝置，如“安全停靠裝置”、“斷繩保護裝置”，是專為當?shù)趸@運行到位后人員進入吊籃內(nèi)裝卸物料時，若發(fā)生意外時的保護裝置。由于該提升機未設置停靠裝置，所以當人員超重吊籃即發(fā)生下滑，又未設置斷繩保護裝置，所以一直下滑至地面造成事故。
??? 物料提升機規(guī)范規(guī)定，提升機高度超過30m時不得選用摩擦式卷揚機。該煙囪高度為110m，違反規(guī)定使用摩擦式卷揚機。該卷揚機的制動采用手拉帶式制動，由于當時司機離機不在操作位置，制動手柄固定在第六齒檔位，因此制動力不能隨人員增加進行調(diào)整，此時吊籃及人員總重已超過制動力而下滑。如果按規(guī)范要求采用可逆式卷揚機，該卷揚機處于停止工作狀態(tài)時，電磁制動器即自行制動，制動器的制動力矩是按提升重量預先進行調(diào)整的，不受操作人員的手動控制，所以在允許起重量內(nèi)的制動效果是可以保證的，不致于人員一進入吊籃內(nèi)即發(fā)生下滑事故。
??? 2．管理方面
??? 該工程的總包單位、監(jiān)理單位及施工單位，在安全管理上沒有明確的責任制，對如此高大的構筑物施工沒有引起各級主管領導的高度重視。煙囪施工中施工升降機是施工中唯一的機械設備，在選型、設計、制作和使用等一系列重要環(huán)節(jié)上，全部違反規(guī)范規(guī)定。在編制方案時沒有將規(guī)范作為依據(jù)，設計單位及監(jiān)理單位沒有對方案進行嚴格的審查，施工總包單位對分包單位的資質(zhì)沒有進行審查的。由于該施工現(xiàn)場缺乏安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查，從而使用不合格的施工升降機違章載人運行，形成了重大隱患。物料提升機雖然允許自己制作，但必須嚴格遵守規(guī)定，嚴禁載人運行。1992年就已頒發(fā)物料提升機規(guī)范，但是施工單位仍違反規(guī)定，且無人管理，實屬嚴重失職。各單位的安全檢查人員也不懂規(guī)范規(guī)定，只對吊籃乘人進行罰款，未對提升機的設計不合規(guī)定提出意見，因此仍然未從根本解決存在的隱患，最終發(fā)生事故，也暴露各級管理存在的問題的嚴重性。