某石油局承擔(dān)厄瓜多爾國家石油公司Petroproduction的15區(qū)塊一年鉆機(jī)服務(wù)合同。2007年2月22日，該局所屬50243鉆井隊(duì)在15區(qū)塊J井場進(jìn)行安裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生了一起高處墜落事故，致使1人死亡，1人受傷。

　　一、事故經(jīng)過

　　2007年2月22日，50243鉆井隊(duì)在15區(qū)塊J井場進(jìn)行安裝作業(yè)。16：30安裝好頂驅(qū)上部5節(jié)導(dǎo)軌后，大班帶班隊(duì)長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅(qū)從地面吊到鉆臺上，由平臺副經(jīng)理張某、機(jī)械技術(shù)員譚某某分別指揮工程三班帶班隊(duì)長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅(qū)底撬耳板繞過頂驅(qū)提環(huán)，掛在游車上。平臺經(jīng)理李某某緩慢上提頂驅(qū)，吊車提頂驅(qū)的下部，當(dāng)頂驅(qū)離開鉆臺面時(shí)取掉吊車?yán)K套。 繼續(xù)緩慢上提游車，使頂驅(qū)至導(dǎo)軌連接處（頂驅(qū)上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李某某、張某、譚某某、司鉆李某某、井架工Fredy Shiguano等9人），此時(shí)，井架工Fredy Shiguano和司鉆李某某戴上安全帽，從井架站到頂驅(qū)左右電機(jī)處，將安全帶尾繩系在頂驅(qū)平衡油缸固定支架處，準(zhǔn)備扶正導(dǎo)軌、穿連接銷。約17：00，平臺經(jīng)理李某某開始以低速檔（轉(zhuǎn)速為11轉(zhuǎn)/分）上提頂驅(qū)準(zhǔn)備和導(dǎo)軌對接，在對接過程中，吊頂驅(qū)的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅(qū)下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。司鉆李某某摔倒在大門坡道右側(cè)鉆桿盒子上，頭部靠近鉆臺欄桿處（安全帽飛落在鉆臺下）；井架工Fredy Shiguano摔倒在大門坡道左側(cè)鉆桿盒子上（安全帽落在頂驅(qū)上）。經(jīng)送醫(yī)院緊急搶救，李某某搶救無效死亡。Fredy Shiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、鉆井隊(duì)按照VARCO公司技術(shù)人員培訓(xùn)的安裝方式，采用游車+￠22毫米破斷拉力為286KN的6*19纖維芯鋼絲繩+頂驅(qū)吊裝方式安裝。該鋼絲繩的極限工作載荷為45.76KN，頂驅(qū)重135.28KN，吊裝時(shí)單股繩承重67.64KN，根據(jù)我國《起重機(jī)械吊具與索具安全規(guī)程》的規(guī)定，已超過該鋼絲繩的極限工作載荷。鉆井隊(duì)在連接導(dǎo)軌上提過程中，頂驅(qū)提環(huán)兩側(cè)平衡液缸發(fā)生傾斜，使鋼絲繩在拉伸狀態(tài)下，受到頂驅(qū)平衡液缸橫梁棱角的切割發(fā)生斷裂，是事故發(fā)生的主要原因

　　2、現(xiàn)場作業(yè)人員在頂驅(qū)上違章操作，安全帶尾繩未按照要求高掛在井架固定位置上，而是懸掛在頂驅(qū)上，致使作業(yè)人員隨頂驅(qū)墜落在鉆臺。同時(shí)由于作業(yè)人員使用了無系帶的安全帽，在墜落過程中安全帽跌落，未能起到對頭部應(yīng)有的保護(hù)，致使傷害加重，是事故發(fā)生的另一原因。