1，工程概況

　　某鋼鐵公司2＃加熱爐技術(shù)改造工程煙囪設(shè)計(jì)總高110米，筒座外徑11m，筒頂外徑4.7m，砼壁厚0.16m～0.38m。至2001年10月6日下午，已施工完106.38m的鋼筋、模板，次日準(zhǔn)備澆注。該工程施工人員的上下通道為安裝在煙囪軸心線上的井字架，該井字架的導(dǎo)軌架截面為1.0m× 0.9m，每間隔10m左右在導(dǎo)軌架與煙囪內(nèi)壁之間安裝一組附著桿，位于導(dǎo)軌架內(nèi)的吊籠總長約3m、截面凈空為0.8m×0.7m，分上下兩層，每層高約 1.5m，下層四周用薄鋼板封閉，用于運(yùn)載混凝土等散裝物料，上層四周焊有豎向鋼筋欄柵，主要用于裝載木方等材料，上、下兩層之間有一塊活動隔板，上層無蓋。吊籠由礦用電動卷揚(yáng)機(jī)提升或下降，用手動制動器制動。

　　2，事故經(jīng)過

　　2001年10月16日16時30分，煙囪106.38m標(biāo)高作業(yè)面上的鋼筋、模板施工已完成，工長安排5名工人先乘座井字架吊籠到達(dá)地面，開始澆注混凝土的準(zhǔn)備工作，在地面的質(zhì)檢員指令卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)先將其送達(dá)作業(yè)面，再去請監(jiān)理人員到106.38m作業(yè)面上驗(yàn)收模板安裝質(zhì)量，如通過驗(yàn)收，即可澆注混凝土。獲指令后，卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)先將乘坐在吊籠內(nèi)的質(zhì)檢員送上煙囪，將吊籠停留在作業(yè)面上，并按其操作習(xí)慣將制動器的操作手柄拉到第六齒檔位，即前往項(xiàng)目部去請監(jiān)理人員。因天開始下雨，煙囪上的工長決定下班，當(dāng)時有4名工人爬進(jìn)吊籠下層，翻下隔板后5名工人站在吊籠上層。此時吊籠與9名人員的總重（吊籠自重約 20Okg,9名人員自重約540kg）產(chǎn)生的鋼絲繩拉力（7.4kN）超過了卷揚(yáng)機(jī)制動器在該檔位下的臨界鋼絲繩制動力（4.75kN)，導(dǎo)致吊籠失控發(fā)生墜落。當(dāng)?shù)孛嫫渌藛T發(fā)現(xiàn)鋼絲繩移動，奔向卷揚(yáng)機(jī)準(zhǔn)備拉制動器手柄進(jìn)行緊急制動，但為時已晚，吊籠已墜落至地面，5人當(dāng)場死亡，4人送醫(yī)院急救，其中 2人經(jīng)搶救無效死亡，2人受重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元左右。

　　3，事故原因

　　(1）事故直接原因現(xiàn)場勘察結(jié)果表明：①井字架卷揚(yáng)機(jī)額定單繩拉力為300okg；②卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩完好；③卷揚(yáng)機(jī)各部件及井字架的導(dǎo)軌架均未見損壞；④吊籠未配備防墜落安全鎖；⑤吊籠自重約200kg，事故發(fā)生時料斗下層裝載4人，上層裝載5人，9名施工人員體重共約540kg,卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩實(shí)際荷載約740kg。因事故發(fā)生后現(xiàn)場保護(hù)良好，決定通過加載試驗(yàn)驗(yàn)證卷揚(yáng)機(jī)在事故發(fā)生時的狀態(tài)，尋找事故直接原因。加載試驗(yàn)結(jié)果為：①卷揚(yáng)機(jī)的手動制動器保持在事故發(fā)生時的檔位，通過卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩對卷筒施加拉力600kg時，制動器開始打滑，加載到l000kg時，制動器不起制動作用；②將手動制動器拉上一個檔位，對卷筒與制動器施加2000kg拉力時，制動器仍紋絲不動。試驗(yàn)結(jié)果表明，事故發(fā)生時卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)對手動制動器的操作檔位不正確，導(dǎo)致制動器的制動力矩不足。當(dāng)l00m作業(yè)面上的施工人員逐個進(jìn)入吊籠，使鋼絲繩的荷載逐漸增加到740kg時，卷筒承受的力矩超過制動器在該檔位的極限制動力矩，吊籠開始沿導(dǎo)軌架下滑并越滑越快，直至墜落地面，造成7死2傷的重大傷亡事故。卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)誤操作手動制動器是本事故發(fā)生的直接原因。

　　(2）事故主要原因

　　1）物料提升機(jī)吊籠裝載施工人員在該工程中，施工單位編制的《施工方案》中要求“施工用料依靠煙囪內(nèi)設(shè)豎井架，豎井架內(nèi)設(shè)吊籠，用3t卷揚(yáng)機(jī)提升混凝土等材料”，對于施工人員上下作業(yè)面問題說明“操作人員上下煙囪乘坐吊籠時，必須站在吊籠內(nèi)，吊籠頂部嚴(yán)禁站人”。甲方、監(jiān)理公司在審查《施工方案》時均要求整改，不許井字架載人，因此施工單位在煙囪內(nèi)部用鋼管扣件搭設(shè)了樓梯，供施工人員登作業(yè)面用。施工初期高度不高時各方尚能遵守，甲方與監(jiān)理對井字架載人現(xiàn)象也進(jìn)行了批評、罰款等管理；當(dāng)施工高度達(dá)到30米以上時，現(xiàn)場施工人員包括監(jiān)理均不再攀爬樓梯，開始乘坐井字架吊籠上下煙囪，嚴(yán)重違反了建筑施工現(xiàn)場安全管理的基本規(guī)定，構(gòu)成安全隱患。

　　2）礦用卷揚(yáng)機(jī)不能用于建筑工程礦用卷揚(yáng)機(jī)與建筑卷揚(yáng)機(jī)的制動器是完全不同的。礦用卷揚(yáng)機(jī)依靠電動機(jī)提升或下降料斗，也可手控手動制動器的手柄定位在某檔位上，使制動帶產(chǎn)生一定的制動力矩，可控制礦車或料斗靠自重溜放或下滑，或制動卷筒停止升降，手動制動器設(shè)置在卷筒軸上，需要較大的手動操作力才能產(chǎn)生足夠的制動力矩，該類卷揚(yáng)機(jī)多用于礦井內(nèi)牽引礦車在井道斜坡上行駛，滿載時由電動機(jī)牽引上坡、空載時可依靠自重溜放下坡。建筑卷揚(yáng)機(jī)主要用于垂直運(yùn)輸，無論上升或下降，只要切斷電源，制動器依靠彈簧彈力推動制動閘抱死制動毅，閉鎖卷筒，停止升降，制動器設(shè)置在電動機(jī)軸上，只要較小的制動力矩即可制動住較大的荷載。現(xiàn)場勘察結(jié)果表明，發(fā)生事故時因卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)發(fā)生誤操作，卷揚(yáng)機(jī)手動制動器手柄檔位偏松，使制動器的制動力矩不足，當(dāng)料斗承載僅540kg即發(fā)生自重下滑現(xiàn)象，即使斷電也不能使卷筒停轉(zhuǎn)與料斗制動，因此該類設(shè)備的安全度較差，存在重大安全隱患。