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龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故調(diào)查報告

???2013年8月24日18時50分許,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司在龍麗高速公路蓮都段進(jìn)行路面養(yǎng)護(hù)作業(yè)時,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一名施工人員受傷,經(jīng)搶救無效于同日死亡。蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并向蓮都區(qū)政府及上級有關(guān)部門作了報告。受區(qū)政府委托,區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)政府法制辦、大港頭鎮(zhèn)人民政府依法組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院派員,同時邀請高速公路龍麗管理處、區(qū)安全生產(chǎn)專家參加事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
????????一、事故發(fā)生單位概況
????????安吉縣眾安勞務(wù)有限公司位于安吉縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)萬畝上赤經(jīng)紅橋自然村,2007年5月注冊成立,營業(yè)執(zhí)照注冊號:330523000045846,安全生產(chǎn)許可證號:(浙)JZ安許證字〔2012〕011045,建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書號:C1014033052306;注冊資本5萬元,公司類型:有限責(zé)任公司,法定代表人蔡華俊,經(jīng)營范圍:勞務(wù)分包、勞務(wù)中介服務(wù)。
????????2013年4月3日,浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司與浙江龍麗麗龍高速公路有限公司簽訂《龍麗麗龍高速公路2013-2014年路面養(yǎng)護(hù)專項工程合同協(xié)議書》,承包龍麗麗龍高速公路路面(橋面)洗刨回鋪55.1公里、病害處理后加鋪罩面51.2公里及其他專項工程等,合同價7919萬元人民幣,工期14個月。2013年4月3日,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司與浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司簽訂《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》,承包龍麗麗龍高速公路的相關(guān)勞務(wù)工作,分包勞務(wù)內(nèi)容包括外場普工、內(nèi)場普工、電工、電焊工、機(jī)械操作工、駕駛員、安全協(xié)管員等。浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司為該項目成立了項目部,并派駐了項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、安全員等管理人員,大部分一線工人由安吉縣眾安勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)組聘(目前為45人),工程2013年6月20正式開工。
????????二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
????????2013年8月24日6時40分,根據(jù)浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面專項養(yǎng)護(hù)工程項目部的工作安排,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司將龍麗高速龍游方向K154+000至K152+800路段進(jìn)行封道并開始路面罩面施工(封道施工約4000多米),首先由銑刨班組對路面進(jìn)行銑刨,之后由清掃班組將銑刨出來的碎石廢料進(jìn)行清掃,兩道工序9時左右完成后,攤鋪班組進(jìn)入施工現(xiàn)場用攤鋪機(jī)將瀝青攤鋪上路面,安吉縣眾安勞務(wù)有限公司工人洪明等人駕駛壓路機(jī)將瀝青壓實(shí)。根據(jù)正常操作規(guī)定,操作壓路機(jī)時應(yīng)加滿油和加足水,但當(dāng)天工作中,洪明給壓路機(jī)加油未加足,15時許壓路機(jī)油料耗盡,同事童國生取來油桶幫其加油。后洪明給壓路機(jī)加水加不進(jìn),被發(fā)現(xiàn)其未將水車閥門打開,另一同事彭某幫其加水。
????????18時許,攤鋪工作結(jié)束,銑刨機(jī)、清掃機(jī)、攤鋪機(jī)等機(jī)械設(shè)備陸續(xù)裝上平板車撤到路邊等候壓路機(jī)。18時40分許,壓路工作結(jié)束,其他3臺壓路機(jī)都在K153+900沿江橋處(屬蓮都轄區(qū))順利開上平板車,洪明也打算將鋼輪壓路機(jī)開到贛G32879平板車上運(yùn)往松陽方向。為保障壓路機(jī)順利開上平板車,現(xiàn)場工人吳隆福、柏齊兵等人給洪明墊平板車跳板,并在跳板下增加了2節(jié)小爬梯以減小跳板角度,又在跳板和平板車上鋪設(shè)舊輪胎皮和麻袋以增加摩擦(項目部安全員季建國當(dāng)天早上發(fā)現(xiàn)該平板車跳板及爬梯有螺紋鋼脫焊和中間向下凹陷的現(xiàn)象,但認(rèn)為情況不嚴(yán)重,未采取措施)。壓路機(jī)裝車過程中,洪明駕駛壓路機(jī)經(jīng)過三次才對準(zhǔn)爬梯,在前車輪即將開到平板車平板上時突然發(fā)生打滑,壓路機(jī)往后滑下來并刮到高速公路右護(hù)欄,洪明情急之下,從高1.5米的壓路機(jī)座位上直接跳出水泥護(hù)欄,墜落到高速公路沿江橋底下(高速公路與沿江橋底高度差約為14.5米)。
見洪明落橋后,吳隆福、柏齊兵等人趕往沿江橋底,10余分鐘后,趕至洪明墜落地點(diǎn)。與此同時,有現(xiàn)場工人撥打了120急救電話,醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場后將洪明抬到橋上,現(xiàn)場診斷洪明已經(jīng)死亡。?????
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
????????龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故造成一人死亡。死者:洪明,男,24歲、身份證號332527198910200039,住址:浙江省遂昌縣妙高鎮(zhèn)金溪村下街路89號,工作單位:安吉縣眾安勞務(wù)有限公司。
????????龍麗高速公路蓮都段路面養(yǎng)護(hù)工程“8.24”一般高處墜落事故直接經(jīng)濟(jì)損失50萬元(不包括事故罰款費(fèi)用)。
????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
????????(一)直接原因
????????1、作業(yè)人員洪明事故發(fā)生當(dāng)天精神恍惚,注意力不集中,缺乏突發(fā)情況應(yīng)變能力,且未系安全帶,違反安全操作規(guī)程,在壓路機(jī)未傾翻情況下直接跳出水泥護(hù)欄。
????????2、平板車跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象,致使壓路機(jī)上平板車時摩擦度降低。
????????(二)間接原因
????????1、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡華俊應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
????????2、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位(洪明由小車駕駛員轉(zhuǎn)為壓路機(jī)駕駛員未經(jīng)專門培訓(xùn)),致使作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識和事故應(yīng)對能力。
????????3、浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專項工程項目部安全管理員季建國對平板車維護(hù)不及時,發(fā)現(xiàn)跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象后,未及時采取措施,同時對在臨水臨崖路段進(jìn)行裝車作業(yè)危險性估計不足。
事故性質(zhì):根據(jù)對事故發(fā)生的原因分析,調(diào)查組認(rèn)為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
????????五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
????????1、作業(yè)人員洪明事故發(fā)生當(dāng)天精神恍惚,注意力不集中,缺乏突發(fā)情況應(yīng)變能力,且未系安全帶,違反安全操作規(guī)程,在壓路機(jī)未傾翻情況下直接跳出水泥護(hù)欄。對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于本人已在本起事故中死亡,建議不予追究相關(guān)責(zé)任。
????????2、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡華俊應(yīng)對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????3、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位,致使作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識和事故應(yīng)對能力。對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????4、浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專項工程項目部安全管理員季建國對平板車維護(hù)不及時,發(fā)現(xiàn)跳板及爬梯左右側(cè)有螺紋鋼橫條脫焊或中間向下凹陷現(xiàn)象后,未及時采取措施,同時對在臨水臨崖路段進(jìn)行裝車作業(yè)危險性估計不足。對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、安吉縣眾安勞務(wù)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),針對該事故暴露出的問題,深刻反思,切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高職工的安全意識及事故應(yīng)對能力,同時加大對施工現(xiàn)場督促、檢查力度,對存在的違章作業(yè)和事故隱患要堅決予以糾正和排除,要及時落實(shí)事故調(diào)查報告提出的處理建議,并將整改情況書面報告蓮都區(qū)安監(jiān)局。
????????2、浙江交工高等級公路養(yǎng)護(hù)有限公司及龍麗麗龍高速公路路面養(yǎng)護(hù)專項工程項目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,確保項目部管理人員在職在崗,要加強(qiáng)對分包企業(yè)及其施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,加大對施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度,對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要及時整改,要特別做好危險作業(yè)的現(xiàn)場看護(hù)工作,確保生產(chǎn)安全。
????????3、行業(yè)主管部門要分析監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題,強(qiáng)化工作措施,狠抓隱患排查和治理,確保行業(yè)整體安全。