2015年7月26日8時(shí)許，溧陽(yáng)市雙玗電梯有限公司在組織對(duì)青島首創(chuàng)空港國(guó)際中心二期工程進(jìn)行電梯安裝作業(yè)時(shí)，一名電梯安裝工從5層廳門(mén)處墜落至電梯井道底坑，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??? 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽(yáng)區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽(yáng)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局，流亭街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)了城陽(yáng)區(qū)人民檢察院參加，對(duì)該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據(jù)事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施，形成本調(diào)查報(bào)告。
??? 一、事故基本概況
??? （一）事故單位基本情況
??? 溧陽(yáng)市雙玗電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙玗電梯公司），法定代表人宋xx，注冊(cè)地址溧陽(yáng)市別橋鎮(zhèn)興城西路160號(hào)310室，公司成立于2014年8月，主要從事電梯安裝、改造、維修、保養(yǎng)及機(jī)電設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包等，該公司2014年11月取得了“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道”安裝、維修A級(jí)資質(zhì)。
??? （二）電梯安裝項(xiàng)目情況
??? 2012年11月28日，建設(shè)單位青島信立偉業(yè)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司與蒂森電梯有限公司（“乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道”安裝、改造、維修A級(jí)資質(zhì)）簽訂指定分包合同，將“空港國(guó)際中心項(xiàng)目電梯及電動(dòng)扶梯供應(yīng)及安裝工程”一期與二期發(fā)包給蒂森電梯有限公司，工程總造價(jià)1786.45萬(wàn)元。
??? 2015年4月1日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司簽訂《安裝分包框架協(xié)議》，約定雙玗電梯公司為蒂森電梯有限公司的Ⅲ級(jí)安裝分包商，由蒂森電梯有限公司根據(jù)業(yè)務(wù)需要將部分電梯產(chǎn)品安裝工作分包給雙玗電梯公司。4月11日，蒂森電梯有限公司與雙玗電梯公司又簽訂《項(xiàng)目施工協(xié)議書(shū)》，將“空港國(guó)際中心項(xiàng)目電梯及電動(dòng)扶梯供應(yīng)及安裝工程”二期中37部電梯進(jìn)行委托安裝。根據(jù)協(xié)議，雙玗電梯公司組織安裝隊(duì)伍于5月8日入場(chǎng)，至事發(fā)當(dāng)日，雙玗電梯公司正在組織對(duì)F6、F7、D13號(hào)樓的10部電梯進(jìn)行慢車(chē)調(diào)整、緩沖器調(diào)整等后期安裝作業(yè)。
??? （三）安裝工程管理情況
??? 本安裝工程由青島市工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司實(shí)施監(jiān)理，施工監(jiān)理資料齊全。安裝施工單位雙玗電梯公司于2015年5月6日依照程序辦理了電梯開(kāi)工告知手續(xù)，編制了電梯工程《施工組織方案》，建立了從總經(jīng)理到安裝人員共16個(gè)崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全職責(zé)，其中未建立安裝班組長(zhǎng)的崗位責(zé)任制及安全職責(zé)；編制了《電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》、《施工安全檢查制度》、《安全技術(shù)交底制度》等16項(xiàng)管理制度，制定了《電梯安裝（維修保養(yǎng)）作業(yè)安全操作規(guī)程》等6項(xiàng)操作規(guī)程。調(diào)查期間，項(xiàng)目部提供了總計(jì)22名安裝施工班組人員的《安全交底記錄》、《工地技術(shù)交底記錄》、安全教育培訓(xùn)記錄以及電梯安裝維修保養(yǎng)工資格證書(shū)，提供了自2015年5月8日至7月26日的《施工日志班前會(huì)記錄》。經(jīng)查證，項(xiàng)目部各類(lèi)記錄中均有事故中死者“張xx”簽名，其特種設(shè)備作業(yè)資格證書(shū)檔案編號(hào)為3211000123437。
??? （四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
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??? 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于青島首創(chuàng)空港國(guó)際中心F7號(hào)樓72號(hào)電梯井道內(nèi)，電梯底坑搭設(shè)的樣線(xiàn)支架右側(cè)部分已受沖擊斷裂，坑底積水呈血色，水深約50cm，水中漂浮膠底勞保鞋一只，經(jīng)工友確認(rèn)系死者所留（圖1）。5層廳門(mén)通道處瓷磚地面積落的浮沙上有兩處明顯向室內(nèi)方向產(chǎn)生滑擦的腳印痕跡（圖2）。
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??? 二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及事故報(bào)告情況
??? （一）事故經(jīng)過(guò)
??? 綜合事故詢(xún)問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況，查明以下事故經(jīng)過(guò)：2015年7月26日7時(shí)50許，雙玗電梯公司開(kāi)始正常組織對(duì)空港國(guó)際中心項(xiàng)目二期電梯安裝工程F6、F7、D13號(hào)樓實(shí)施安裝作業(yè)。安裝班組長(zhǎng)何xx、張x清共同對(duì)參加當(dāng)日安裝作業(yè)的14名安裝工人進(jìn)行完班前教育后，8時(shí)許，何xx便帶領(lǐng)安裝工張xx來(lái)到F7號(hào)樓，從一層進(jìn)入72號(hào)電梯井道實(shí)施感應(yīng)器隔磁板安裝作業(yè)；因前日已安裝完第4層的隔磁板，何、張二人進(jìn)入轎頂作業(yè)平臺(tái)后直接慢車(chē)運(yùn)行到5層頂部位置繼續(xù)安裝，約10分鐘后5層隔磁板安裝完畢，張xx稱(chēng)“要出去解手”，何xx便將轎頂降至5層平層位置，張打開(kāi)廳門(mén)后出去；約1分鐘后，何xx見(jiàn)張xx還沒(méi)回來(lái)，就向外喊了一聲，見(jiàn)仍無(wú)回音，便關(guān)上廳門(mén)，將轎頂慢車(chē)運(yùn)行至6層位置，正準(zhǔn)備安裝下一個(gè)隔磁板時(shí)，何xx便聽(tīng)到下方傳出廳門(mén)自動(dòng)關(guān)閉且緊隨著“嘭”的一聲沉響后，忙向下呼喊，未聽(tīng)見(jiàn)回應(yīng)，便將轎廂開(kāi)慢車(chē)下行至一層，使用行燈向底坑處照射，發(fā)現(xiàn)安裝工張xx已跌落坑底。
??? （二）事故現(xiàn)場(chǎng)處置及救援情況
??? 發(fā)現(xiàn)此情況后，何xx急忙電話(huà)向公司項(xiàng)目經(jīng)理翟xx進(jìn)行報(bào)告，翟xx立即安排安全員翟洪福與其他工友協(xié)助何xx將張xx抬出底坑并撥打120急救電話(huà)救援，在得知救護(hù)車(chē)還有10余分鐘才能到達(dá)的信息后，翟xx便組織將張xx抬到自己車(chē)上，緊急送至城陽(yáng)人民醫(yī)院搶救。送醫(yī)后，翟春峰將此情況向總經(jīng)理施xx電話(huà)進(jìn)行了匯報(bào)。當(dāng)日上午9時(shí)許，張xx經(jīng)搶救無(wú)效死亡。