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振華路200號(hào)公共建筑再裝修施工“3.24”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2014年3月24日下午4時(shí)許,位于李滄區(qū)振華路200號(hào)的建筑物內(nèi)消防設(shè)施安裝施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起人員墜落事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,李滄區(qū)政府成立了由青島市建管局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)交通商務(wù)辦、公安李滄分局組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加事故調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、資料查閱、綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任,提出了處理意見(jiàn)及防范措施,并取得一致意見(jiàn),現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下: 一、有關(guān)單位及工程承發(fā)包情況 1.青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中宇鑫”), 法定代表人:駱安國(guó)。注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整,注冊(cè)地址:青島市李滄區(qū)振華路200號(hào),成立于2014年1月。經(jīng)營(yíng)范圍:酒店管理、物業(yè)管理、自有資金對(duì)外管理等。2014年3月中宇鑫將其收購(gòu)的李滄區(qū)振華路200號(hào)建筑樓室內(nèi)裝修及消防工程分別發(fā)包給上海伊超建筑裝飾工程有限公司和中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司。該工程位于李滄區(qū)振華路200號(hào),建筑面積3800平方米,中宇鑫欲將該建筑改為快捷酒店。事發(fā)時(shí)未取得建設(shè)審批或備案手續(xù)。 2.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司(以下簡(jiǎn)稱“中陽(yáng)智能”),負(fù)責(zé)人:鄧英杰。注冊(cè)地址:青島市李滄區(qū)四流北路39號(hào),成立于2014年1月。經(jīng)營(yíng)范圍:消防設(shè)施建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工、消防設(shè)備等。中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司取得消防設(shè)施建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工貳級(jí)資質(zhì)證書(shū)(C23105874)。 3.青島中南水電工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中南水電”),法定代表人:邱建廷。注冊(cè)資本伍拾萬(wàn)元整,注冊(cè)地址:青島市四方區(qū)洛陽(yáng)路34號(hào)359戶,成立于2010年3月。經(jīng)營(yíng)范圍:上下水管道安裝、照明亮化工程、消防工程、弱電安裝工程等,未取得相關(guān)施工資質(zhì)證書(shū)。該公司未按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程,未配備專職(兼職)安全生產(chǎn)管理人員。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司因需要對(duì)振華路200號(hào)建筑物裝修改造,于2014年3月將內(nèi)部裝修的消防工程發(fā)包給中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司,并且簽訂了建筑消防設(shè)施安裝施工合同,中陽(yáng)智能公司又與青島中南水電工程有限公司簽訂了建筑消防設(shè)施安裝施工合同,將該工程中的管道安裝作業(yè)分包給了中南水電。中南水電于2014年3月16日前后入場(chǎng)施工作業(yè),24日由中南水電組織施工,工作任務(wù)是在該樓的第三層往屋頂部(高3、4米)鉆膨脹螺絲孔、安裝吊架。劉某與蔡某一組(每?jī)扇艘唤M),蔡某負(fù)責(zé)鉆孔,劉某負(fù)責(zé)遞工具材料等雜活。下午4時(shí)左右,劉某因蔡某干活速度較慢,主動(dòng)替換蔡某站到移動(dòng)式腳手架(高1、7米、門式腳手架)上使用工具進(jìn)行屋頂打孔作業(yè)。約1分鐘后,當(dāng)蔡某低頭準(zhǔn)備其他配件時(shí),突然聽(tīng)到“嘭”的一聲響,蔡某發(fā)現(xiàn)劉某仰面躺在地上,鼻子出血。蔡某立即叫來(lái)工友徐某某幫忙施救并撥打了120急救電話。劉某被120急救車送往青島市第三人民醫(yī)院搶救。中南水電公司主要負(fù)責(zé)人邱某某在事發(fā)后立即趕往醫(yī)院配合救治,但未向中陽(yáng)智能和中宇鑫公司報(bào)告事故,也未向安監(jiān)、城建等有關(guān)部門進(jìn)行事故報(bào)告。2014年3月28日,劉某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。此后,死者家屬于2014年4月1日向青島市安監(jiān)局舉報(bào)該事故,市、區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法人員根據(jù)舉報(bào)人提供的情況,迅速對(duì)事故進(jìn)行了核查。 三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失此次事故造成劉某一人死亡;經(jīng)濟(jì)損失約43萬(wàn)元,主要用于事故善后賠償處理。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) (一)直接原因 劉某在使用移動(dòng)式腳手架進(jìn)行屋頂鉆孔時(shí)不慎墜落傷及頭部且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品是造成此次事故的直接原因。 (二)間接原因 1.青島中南水電工程有限公司未依照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、責(zé)任制、安全操作規(guī)程,不具備相關(guān)施工作業(yè)資質(zhì);未對(duì)劉從剛等從業(yè)人員依法進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、考核,即安排其上崗作業(yè),工人安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏必要的安全知識(shí);對(duì)施工作業(yè)時(shí)可能發(fā)生的墜落事故隱患未采取相應(yīng)的防護(hù)、防范措施;未按規(guī)定為從業(yè)人員配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品,致使劉從剛摔落時(shí)沒(méi)有得到應(yīng)有的保護(hù)。中南水電安全管理不善、安全防護(hù)措施不到位是事故發(fā)生的間接原因。 2.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發(fā)包給未取得消防設(shè)施施工資質(zhì)的中南水電公司,且作為總包方對(duì)中南水電公司施工作業(yè)中安全生產(chǎn)管理脫節(jié)、監(jiān)管缺失是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 (三)事故性質(zhì)該事故是因中南水電公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、責(zé)任制、崗位操作規(guī)程不健全,安全生產(chǎn)管理不善、防護(hù)措施不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。又因該公司安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識(shí)淡薄,在事故發(fā)生后,尤其在受傷人員搶救無(wú)效死亡后,該公司未依法上報(bào)事故,構(gòu)成瞞報(bào)事故。 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 1.青島中南水電工程有限公司,未依法建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度,未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),相關(guān)安全防護(hù)措施未落實(shí),未為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條、第三十七條; 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,事故發(fā)生后未依法向有關(guān)部門報(bào)告事故,構(gòu)成瞞報(bào)事故。建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條第一款、第十四條第二款之規(guī)定給予罰款的行政處罰。 2.該公司主要負(fù)責(zé)人邱某某,應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其在建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患方面履行職責(zé)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,且在事故發(fā)生后未依法報(bào)告事故,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第十七條第一、二、四、六項(xiàng)、第七十條第二款;《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的有關(guān)規(guī)定,建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例罰款處罰暫行規(guī)定》第十三條第二項(xiàng)之規(guī)定給予主要負(fù)責(zé)人邱某某罰款的行政處罰。 3.中陽(yáng)智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發(fā)包給未取得施工資質(zhì)的中南水電公司,且作為消防工程總包方對(duì)中南水電公司施工作業(yè)中安全生產(chǎn)管理脫節(jié)、監(jiān)管缺失,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定,對(duì)本次生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定給予罰款的行政處罰。 4.青島中宇鑫實(shí)業(yè)有限公司對(duì)振華路200號(hào)建筑物進(jìn)行再裝修施工活動(dòng)中,未辦理相關(guān)審批(備案)手續(xù),涉嫌違反規(guī)劃、房屋再裝修、消防等方面的有關(guān)法律法規(guī),建議由相關(guān)部門依法處理。 六、事故防范和整改措施本次事故相關(guān)單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn),按照“四不放過(guò)”的原則,認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī),加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)管理工作,從建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全生產(chǎn)責(zé)任制、從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等方面抓起,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)等規(guī)范要求,并狠抓落實(shí),從根本上杜絕和減少類似事故的發(fā)生。 1.嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),并做到常抓不懈。有針對(duì)性地做好安全生產(chǎn)危險(xiǎn)危害告知。要通過(guò)教育進(jìn)一步增強(qiáng)職工的自我保護(hù)意識(shí),克服麻痹大意的思想,從根本上提高員工對(duì)危險(xiǎn)危害的辨識(shí)能力。 2.加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管,落實(shí)對(duì)遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程情況的監(jiān)督檢查,切實(shí)做到不安全不作業(yè)、安全措施未落實(shí)不作業(yè),為從業(yè)人員提供安全的作業(yè)環(huán)境,提高本質(zhì)安全水平。 3.嚴(yán)格按照勞動(dòng)防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,根據(jù)不同行業(yè)、不同崗位,為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。在發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)能為從業(yè)人員提供有效防護(hù),降低危害后果。 4.各相關(guān)監(jiān)管部門按照網(wǎng)格化監(jiān)管及國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》的要求,認(rèn)真履行審批、監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)對(duì)行業(yè)部門的安全監(jiān)察監(jiān)管工作,及時(shí)查糾生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的各類違法行為,確保安全生產(chǎn)。 5.結(jié)合事故案例,積極開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)工作、圍繞“珍惜生命,遵章守紀(jì)”的主題,在員工中開(kāi)展反“三違”(反對(duì)違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律)活動(dòng),聯(lián)系實(shí)際查找本崗位的安全隱患和易發(fā)生事故的危險(xiǎn)環(huán)節(jié),消除安全隱患,杜絕安全管理漏洞。