2014年12月31日9點10分左右，市北區(qū)開平路與臺柳路交界處天怡景園C區(qū)(A地塊)電梯安裝過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，市北區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)和青島市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、區(qū)安監(jiān)局、公安市北分局、市場監(jiān)督管理局等單位迅速趕到現(xiàn)場進行事故救援，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)相關(guān)規(guī)定，市北區(qū)人民政府依法組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、市場監(jiān)督管理局組成的事故調(diào)查組，并邀請市北區(qū)人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施。

一、事故現(xiàn)場、事故相關(guān)單位情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1、項目建設(shè)單位：青島市北城市建設(shè)投資有限公司(以下簡稱“市北城投公司”)， 注冊地址：青島市市北區(qū)尖山路16號五層、六層；法定代表人：紀家漢；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等；于2007年9月7日成立。

市北城投公司于2014年8 月29日與青島西奧電梯工程有限公司簽訂了《電梯設(shè)備買賣及安裝合同》，由該公司作為電梯安裝施工的總承包單位。

2、電梯安裝單位：青島西奧電梯工程有限公司(以下簡稱“西奧公司”)，住所：青島市市南區(qū)山東路27號港澳大廈東樓一樓，法定代表人：何圣忠，注冊資本：叁佰伍拾萬元整，經(jīng)營范圍：載貨電梯、雜物電梯、液壓電梯、自動扶梯、乘客電梯的安裝、改造維修等，具備乘客電梯安裝、改造、維修A級資質(zhì)，資質(zhì)有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，營業(yè)期限至2030年12月31日。

2014年12月10日，西奧公司填報了《特種設(shè)備安裝改造維修告知單》，對所負責(zé)安裝的本項目16部電梯向青島市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局進行了告知。傷者具備電梯安裝的特種設(shè)備作業(yè)人員操作證，檔案編號：TS0207109，無高處作業(yè)的特種作業(yè)操作證。

(二)事故現(xiàn)場及作業(yè)前安全措施情況

1、事故現(xiàn)場位于市北區(qū)開平路與臺柳路交界處天怡景園C區(qū)(A地塊)1號樓東單元1號電梯井。1號樓共16層，兩個單元共4部電梯，每個單元2部。事發(fā)前，安裝工人正在電梯井16層自行搭建的簡易作業(yè)平臺上安裝電梯鋼絲繩。

2、簡易作業(yè)平臺用鋼管支撐，鋼管上方鋪設(shè)三根直徑約8厘米、相隔約30厘米的木方，木方上固定與之連接的木板，安裝工人在鋼管、木方、木板組成的平臺上作業(yè)，作業(yè)平臺長約2米、寬約0.8米，由安裝工人自行搭建，未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證；電梯井內(nèi)未設(shè)置安全網(wǎng)；井內(nèi)安裝工人未佩戴安全帶。

3、施工現(xiàn)場負責(zé)人沈高林不在現(xiàn)場，無安全管理人員進行巡查、管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

經(jīng)調(diào)查了解并綜合分析：2014年12月31日上午9點多，西奧公司員工楊小慶、李玉山、劉海濤三人在1號樓安裝電梯鋼絲繩，楊小慶負責(zé)在16層井內(nèi)的自行搭建操作平臺上安裝鋼絲繩，李玉山負責(zé)在16層電梯井外向井內(nèi)的楊小慶傳遞工具，劉海濤負責(zé)在16層上方天臺上固定鋼絲繩頭。9點10分左右，楊小慶安裝完第二根鋼絲繩后，李玉山打開電梯井的防護欄桿向楊小慶傳遞工具，此時操作平臺的木板斷裂，楊小慶隨即向下墜落，正在井外傳遞給楊小慶工具的李玉山隨之被帶到井內(nèi)并向下墜落，兩人均墜落至負一層電梯井底。劉海濤發(fā)現(xiàn)后立即喊人并趕到電梯井底救人。李玉山經(jīng)搶救無效死亡，楊小慶輕傷。

三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失150萬元，主要用于李玉山死亡賠償。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

1、作業(yè)平臺由工人自行搭建，平臺結(jié)構(gòu)和承受力未經(jīng)技術(shù)鑒定或檢證，導(dǎo)致其存在安全隱患。違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-1991)第4.2.2條。

2、違規(guī)作業(yè)。李玉山、楊小慶未按規(guī)定佩戴安全帶等勞動防護用品；李玉山在無其他安全防護措施的情況下打開臨邊防護欄桿進行工具傳遞，導(dǎo)致事故擴大。

(二)間接原因

1、安全施工措施不到位。西奧公司未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-1991)第3.2.1條在施工現(xiàn)場采取相應(yīng)的安全施工措施：電梯井內(nèi)應(yīng)每隔兩層并最多隔10m設(shè)一道安全網(wǎng)。

2、隱患排查治理不到位。西奧公司于2014年12月12日開始進場進行電梯安裝操作，對工人未佩戴安全帶、作業(yè)平臺違規(guī)搭建、電梯井未設(shè)置安全網(wǎng)等隱患未及時發(fā)現(xiàn)并制止。

3、現(xiàn)場安全管理不到位。施工現(xiàn)場負責(zé)人沈高林不在現(xiàn)場，再無其他安全管理人員進行巡查、管理。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查，認定該起事故是由于作業(yè)平臺搭建不牢、違規(guī)作業(yè)、安全防護不到位、隱患排查治理不到位、安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定及處理建議

1、西奧公司隱患排查治理不到位、安全施工措施不到位、督促教育從業(yè)人員佩戴使用勞動防護用品不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第二款、《安全生產(chǎn)法》第四十二條，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)依法處罰。

2、西奧公司主要負責(zé)人何圣忠督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，屬于未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項。

建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)依法處罰。

3、西奧公司按照本單位規(guī)章制度對施工現(xiàn)場負責(zé)人沈高林擅自脫離崗位的行為進行處理。

六、事故防范和整改建議

建設(shè)單位、施工單位在電梯安裝過程中應(yīng)加強施工現(xiàn)場安全管理，教育警示從業(yè)人員按規(guī)范安全操作，并從以下三個方面落實整改：

1、切實健全完善涵蓋作業(yè)全過程的規(guī)章制度和操作規(guī)程。相關(guān)單位要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強規(guī)章、制度、規(guī)程的建設(shè)，尤其要認真研究制定涵蓋作業(yè)全過程的責(zé)任制和操作規(guī)程，要通過努力，盡快建立起一套適合現(xiàn)場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業(yè)規(guī)范，實現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項、不留死角，并要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞。

2、切實強化安全管理和職工教育培訓(xùn)。要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；要加強對職工的安全教育與培訓(xùn)，增強目的性、針對性、實效性，強化各級安全教育培訓(xùn)工作，不斷提高安全技能、水平，尤其是事故應(yīng)急處置能力。

3、切實加強安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進一步修訂并建立健全各類事故應(yīng)急預(yù)案，進一步明確事故的等級、嚴重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴格執(zhí)行非正常情況下的應(yīng)急措施、工作流程，切實把減少人員傷亡放在首要位置。