2014年9月24日18時(shí)30許，青島陽(yáng)光東輝建設(shè)集團(tuán)有限公司承建的位于夏莊街道云頭崮社區(qū)的“海信·依云谷”項(xiàng)目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
??? 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽(yáng)區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽(yáng)公安分局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局、夏莊街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)城陽(yáng)區(qū)人民檢察院參加，對(duì)該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報(bào)告。
??? 一、事故基本概況
??? （一）海信·依云谷項(xiàng)目基本概況
??? 該項(xiàng)目建設(shè)單位為青島海信恒陽(yáng)置業(yè)有限公司，總承包單位為青島陽(yáng)光東輝建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為青島萬(wàn)通建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。該工程位于城陽(yáng)區(qū)夏莊街道云頭崮社區(qū)，包含1-12#、12#A、12#B、15-41#共41個(gè)樓座，其中1#、2#樓為4層帶地下室，其余樓座均為地下一層地上二層，工程建筑總面積43944.91平方米，合同總價(jià)4594.24萬(wàn)元。該項(xiàng)目工程依法取得了項(xiàng)目審批、規(guī)劃審批、施工許可等手續(xù)，自2013年3月20日開工，合同竣工日期為2015年9月20日。
??? （二）事故涉及單位及人員情況
??? 1.青島陽(yáng)光東輝建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)光東輝公司）系該事故項(xiàng)目工程的總承包單位。該公司成立于2000年12月，注冊(cè)地址為青島市膠州市鋪集鎮(zhèn)張家屯村，法定代表人莊錫東，公司取得了房屋建筑工程二級(jí)、建筑防水工程三級(jí)、土石方工程三級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程三級(jí)企業(yè)資質(zhì)。2013年3月8日該公司與青島海信恒陽(yáng)置業(yè)有限公司簽訂施工合同，3月20日全面組織施工。
??? 2.青島萬(wàn)通建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱萬(wàn)通監(jiān)理公司）系該事故項(xiàng)目工程的監(jiān)理單位，1994年6月注冊(cè)成立，法定代表人馮金勝，現(xiàn)公司所在地為嶗山區(qū)香港東路225號(hào)千禧龍?jiān)?1號(hào)樓1單元201室。該公司取得了房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。
??? 3.王志剛，男，37歲，膠州市鋪集鎮(zhèn)人，青島陽(yáng)光東輝建設(shè)集團(tuán)有限公司海信·依云谷項(xiàng)目的中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理，取得了二級(jí)建造師、助理工程師安全證書。在該項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)過程中，其主要工作職能為代表項(xiàng)目部對(duì)外參加各方會(huì)議、迎接檢查等，在項(xiàng)目部?jī)?nèi)部配合項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人倪云學(xué)對(duì)項(xiàng)目工地實(shí)施管理。
??? 4.倪云學(xué)，男，52歲，青島市黃島區(qū)人，青島陽(yáng)光東輝建設(shè)集團(tuán)有限公司海信·依云谷項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人，未經(jīng)建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門考核合格并取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。2014年9月初，倪云學(xué)將海信·依云谷項(xiàng)目的抹灰作業(yè)分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人紀(jì)鋼，未簽訂書面合同，雙方口頭約定了抹灰人工費(fèi)用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。
??? 5.紀(jì)鋼，男，45歲，即墨市溫泉鎮(zhèn)人，無(wú)工作單位，海信·依云谷項(xiàng)目抹灰作業(yè)承包人。2008年起長(zhǎng)期與倪云學(xué)合作，倪將所負(fù)責(zé)項(xiàng)目中的抹灰作業(yè)分包給紀(jì)鋼。2014年9月初，倪云學(xué)將海信·依云谷項(xiàng)目部分抹灰作業(yè)分包給紀(jì)鋼，口頭約定了人工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為18元每平方米。9月12日左右，紀(jì)鋼電話聯(lián)系即墨市店集鎮(zhèn)青山前村人邵XX（系無(wú)資質(zhì)個(gè)人），讓其帶幾名人員到海信·依云谷項(xiàng)目工地進(jìn)行抹灰作業(yè)，口頭約定勞務(wù)費(fèi)為每平方米13元。9月14日，邵XX帶隋XX等其他4名抹灰工人到達(dá)項(xiàng)目工地后，由紀(jì)鋼安排進(jìn)行抹灰施工作業(yè)，在完成3處樓座的抹灰作業(yè)后，抹灰工人回鄉(xiāng)秋收，9月24日，邵XX另叫上同村的于XX及原來(lái)的4名抹灰工人一起返回工地繼續(xù)實(shí)施抹灰施工作業(yè)。
??? 6.于XX，男，49歲，即墨市店集鎮(zhèn)青山前村人，務(wù)農(nóng)，未取得抹灰作業(yè)技能證書。自2014年初起，于XX常與邵XX等同村其他5人合伙從事抹灰作業(yè)；9月24日下午隨同村邵XX等5人來(lái)至海信·依云谷項(xiàng)目工程工地從事抹灰作業(yè)，當(dāng)日傍晚18時(shí)30許，于XX使用錘子和鉆子等工具在樓內(nèi)電梯井內(nèi)壁攢洞準(zhǔn)備穿設(shè)鋼管搭設(shè)抹灰平臺(tái)時(shí)墜落身亡。
??? （三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
??? 事故現(xiàn)場(chǎng)位于海信·依云谷項(xiàng)目工地36號(hào)樓西側(cè)電梯井內(nèi)，勘驗(yàn)時(shí)死者于XX已被抬至電梯井旁負(fù)一層室內(nèi)地面，顱頂右前部腦漿溢出，左手腕部骨折扭曲，身上及事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)安全帶及安全帽（圖1）。該電梯井長(zhǎng)3.6米，寬1.6米，井道內(nèi)負(fù)一層外沿設(shè)置電梯底坑，底坑內(nèi)有積水，負(fù)一層水泥地面留有死者于XX皮鞋一雙，底坑與負(fù)一層地面邊沿遺留有大量血跡（圖2）。電梯井內(nèi)二層穿墻設(shè)有1根橫向鋼管，其上并排搭設(shè)3塊腳手板連接二層室內(nèi)地面，腳手板兩側(cè)外沿各距電梯井內(nèi)壁約40厘米，腳手板底面距負(fù)一層約7米，二層電梯口未設(shè)置防護(hù)欄桿或固定柵門，電梯井道內(nèi)未設(shè)置安全網(wǎng)（圖3）。
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??? 圖2
??? 圖3
??? （四）工程現(xiàn)場(chǎng)管理情況
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??? 1.陽(yáng)光東輝公司在該項(xiàng)目中標(biāo)后，安排未取得建造師執(zhí)業(yè)資格的倪云學(xué)擔(dān)任實(shí)際項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。陽(yáng)光東輝公司及其海信·依云谷項(xiàng)目部建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案、各項(xiàng)施工組織設(shè)計(jì)方案等資料健全，現(xiàn)場(chǎng)提供了對(duì)該項(xiàng)目工地實(shí)施安全管理檢查、安全教育培訓(xùn)記錄等資料，但未能提供出對(duì)邵XX、于XX等人的安全教育培訓(xùn)記錄，提供的抹灰工《安全技術(shù)交底》未針對(duì)該項(xiàng)目實(shí)際抹灰作業(yè)涉及的洞口、臨邊作業(yè)等危險(xiǎn)點(diǎn)提出安全技術(shù)要求，且該交底書的接底人僅紀(jì)鋼一人。該項(xiàng)目部編制的《抹灰施工方案》中的安全措施亦未根據(jù)室內(nèi)洞口、臨邊作業(yè)以及電梯井抹灰作業(yè)實(shí)際情況，制定針對(duì)性的安全技術(shù)措施。經(jīng)調(diào)查，海信·依云谷項(xiàng)目部未組織對(duì)邵XX等抹灰作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，且未向抹灰工人提供安全帽、安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品。
??? 2.萬(wàn)通監(jiān)理公司提供了對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量和安全監(jiān)理的各項(xiàng)相關(guān)記錄和會(huì)議資料，對(duì)總包單位的各項(xiàng)施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行了審查和批復(fù)，通過例會(huì)、周檢、監(jiān)理工作聯(lián)系單和監(jiān)理工程師通知單等形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，且于2014年8月17日發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目工地對(duì)前期存在的“塔機(jī)司機(jī)人證不符、臨邊防護(hù)不到位”等12條安全隱患未按要求整改，隨即下達(dá)了內(nèi)容為“隱患整改不力，依然存在安全隱患”監(jiān)理通知，明確要求該項(xiàng)目部立即停工整改。萬(wàn)通監(jiān)理公司審查批復(fù)的《抹灰施工方案》及《安全技術(shù)交底》關(guān)于洞口、臨邊作業(yè)安全措施等要求不全面，不符合該事故項(xiàng)目抹灰作業(yè)活動(dòng)實(shí)際。另經(jīng)調(diào)查，紀(jì)剛組織的抹灰作業(yè)隊(duì)伍自去年開始就在該項(xiàng)目工程工地承包抹灰施工作業(yè)，但萬(wàn)通監(jiān)理公司在實(shí)施日常監(jiān)理中未對(duì)該支抹灰作業(yè)隊(duì)伍資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真審查。
??? （五）安全監(jiān)管工作情況
??? 區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局作為全區(qū)建筑施工的行業(yè)主管部門，在該項(xiàng)目工程于2013年3月22日辦理安全報(bào)監(jiān)手續(xù)后，分別于2013年4月9日、7月11日、10月28日以及2014年3月24日、6月4日、8月5日組織對(duì)該項(xiàng)目工地實(shí)施了6次系統(tǒng)性檢查，對(duì)每次檢查中排查發(fā)現(xiàn)的各類問題和隱患逐一下達(dá)了《隱患整改通知書》，并按要求實(shí)施了復(fù)查，各類檢查檔案資料齊全。事故發(fā)生后，該局于次日組織執(zhí)法人員對(duì)該項(xiàng)目工程再次實(shí)施全面檢查，下達(dá)了《隱患整改通知書》和《責(zé)令停止違法行為通知書》，責(zé)令總承包單位全面停工，并組織對(duì)建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位進(jìn)行了警示約談。夏莊街道辦事處作為屬地管理單位，對(duì)該項(xiàng)目工程實(shí)施了日常監(jiān)管檢查，并全程參與了區(qū)城建局建管處組織的歷次檢查工作，監(jiān)管檢查資料齊全。