2014年9月9日9時(shí)30分許，青島金鑫物流有限公司在組織貨物裝卸過(guò)程中，一名裝卸工人從其站立的叉車貨叉上跌落受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 該事故發(fā)生后，事故相關(guān)單位未按規(guī)定上報(bào)事故情況，后接12350安全生產(chǎn)舉報(bào)，經(jīng)區(qū)安全監(jiān)管局會(huì)同城陽(yáng)公安分局查證屬實(shí)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽(yáng)區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽(yáng)公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、流亭街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)城陽(yáng)區(qū)人民檢察院參加，對(duì)該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報(bào)告。
??????? 一、事故相關(guān)單位及涉及人員概況
??????? 1.青島金鑫物流有限公司，2005年6月成立，注冊(cè)地址青島市市北區(qū)同安二路6號(hào)乙320室，法定代表人張莉，該公司取得了《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，有效期至2014年9月27日，許可經(jīng)營(yíng)地址為市北區(qū)敦化路534號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn)。2013年10月8日該公司與青島旭源物流有限公司簽訂合同，租賃其公司院內(nèi)D區(qū)一庫(kù)房用于倉(cāng)儲(chǔ)物流經(jīng)營(yíng)。該公司自租賃該處庫(kù)房從事倉(cāng)儲(chǔ)物流經(jīng)營(yíng)后，除法定代表人張莉及一名兼職會(huì)計(jì)外，無(wú)其他固定從業(yè)人員，日常采用臨時(shí)雇工方式進(jìn)行貨物裝卸作業(yè)。
??????? 2.青島旭源物流有限公司，2010年6月成立，注冊(cè)地址為青島市城陽(yáng)區(qū)流亭街道趙哥莊社區(qū)，法定代表人李啟良，主要從事道路貨物運(yùn)輸站場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱貨運(yùn)站）經(jīng)營(yíng)，未取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》。2013年10月8日與青島金鑫物流有限公司簽訂租賃合同，將本公司貨運(yùn)站內(nèi)D區(qū)一庫(kù)房租賃給青島金鑫物流有限公司用于倉(cāng)儲(chǔ)物流經(jīng)營(yíng)，租期為一年，租金為59130元。
??????? 3.張莉，女，32歲，青島市原四方區(qū)人，青島金鑫物流有限公司主要負(fù)責(zé)人。因公司貨物裝卸作業(yè)需要，2014年9月8日15時(shí)許，張莉聯(lián)系裝卸工頭于玉光讓其安排兩名裝卸工人次日上午7點(diǎn)半到倉(cāng)庫(kù)卸貨。事發(fā)當(dāng)日張莉自行操作平衡重式叉車（以下簡(jiǎn)稱叉車）與裝卸工人一同實(shí)施裝卸作業(yè)。
??????? 4.于玉光，男，28歲，山東省日照人，無(wú)具體工作單位，個(gè)人招聘裝卸工從事物流企業(yè)的勞務(wù)裝卸活動(dòng)。事發(fā)前，經(jīng)青島金鑫物流有限公司主要負(fù)責(zé)人張莉聯(lián)系并口頭約定，由其根據(jù)張莉的用工需要安排裝卸工為青島金鑫物流有限公司實(shí)施勞務(wù)裝卸作業(yè)，雙方約定了勞務(wù)裝卸費(fèi)用計(jì)算及支取方式，每次裝卸作業(yè)結(jié)束后，由張莉出具裝卸費(fèi)用憑證，裝卸工人拿憑證到于玉光處結(jié)算，再由于玉光匯總憑證不定期與張莉結(jié)算總裝卸勞務(wù)費(fèi)用。本事故中，于玉光于9月8日接張莉電話后，安排工人儀XX次日去于玉光設(shè)在夏莊街道萬(wàn)都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍再找一名裝卸工人一起去青島金鑫物流有限公司進(jìn)行貨物裝卸作業(yè)。
??????? 5.儀XX，男，18歲，山東菏澤人，無(wú)固定工作單位，事發(fā)前2個(gè)月來(lái)青，在城陽(yáng)汽車北站看到于玉光張貼的裝卸工招聘廣告后，聯(lián)系加入了于玉光的裝卸隊(duì)伍，并被安排至夏莊街道萬(wàn)都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍暫住。9月8日16時(shí)許，儀XX路遇于玉光，并根據(jù)于玉光的安排，其次日早到工人宿舍找來(lái)當(dāng)日無(wú)活可干的裝卸工武XX，兩人于上午8時(shí)30分許到達(dá)青島金鑫物流有限公司實(shí)施貨物裝卸作業(yè)。
??????? 6.武XX，男，48歲，河南省項(xiàng)城市人，于玉光裝卸隊(duì)伍工人，事故發(fā)生前暫住于玉光設(shè)在萬(wàn)都物流園區(qū)內(nèi)的工人宿舍。9月9日早7時(shí)許，儀XX到工人宿舍問(wèn)誰(shuí)可以一起去青島金鑫物流有限公司卸貨，武XX由于當(dāng)日沒(méi)有接到其他裝卸活，便隨其一同前往該公司實(shí)施貨物裝卸作業(yè)。
??????? （三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
??????? 青島金鑫物流有限公司貨運(yùn)倉(cāng)庫(kù)位于青島旭源物流有限公司貨運(yùn)站內(nèi)?? D區(qū)，倉(cāng)庫(kù)為單層磚混結(jié)構(gòu)，建筑面積約為405平方米，倉(cāng)庫(kù)門高約2.65米，寬約3米，因該事故為事后家屬舉報(bào)，且事故單位在事發(fā)后仍持續(xù)經(jīng)營(yíng)十余日，事故調(diào)查組無(wú)法勘驗(yàn)到事發(fā)當(dāng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況。經(jīng)相關(guān)當(dāng)事人敘述，事發(fā)時(shí)，武XX站在庫(kù)房里的升起高度約80厘米的叉車貨叉上將一散落的貨箱往堆垛上碼放，現(xiàn)場(chǎng)人員聽(tīng)到“咕咚”聲響后，看到武XX仰面躺在叉車左側(cè)的水泥地面上，人已昏厥。
??????? （四）事故相關(guān)單位安全管理情況
??????? 1.青島金鑫物流有限公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、特種設(shè)備安全管理等資料，主要負(fù)責(zé)人張莉未參加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。該公司配置的叉車未經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門登記檢驗(yàn)，未按規(guī)定設(shè)置叉車安全管理人員，張莉未經(jīng)專門安全培訓(xùn)并取得叉車司機(jī)證書而自行操作叉車。該公司對(duì)臨時(shí)雇傭的裝卸工未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)其作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的各類違章違規(guī)行為等事故隱患未及時(shí)消除。
??????? 2.青島旭源物流有限公司作為貨運(yùn)站的經(jīng)營(yíng)單位，未取得從事貨運(yùn)站經(jīng)營(yíng)的道路運(yùn)輸許可證，其主要負(fù)責(zé)人李啟良未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，設(shè)置了一名安全管理人員負(fù)責(zé)本公司及貨運(yùn)站的安全管理（取得了《安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核合格證》）。該公司提供了本貨運(yùn)站的《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《消防應(yīng)急預(yù)案》、《安全操作規(guī)程》，經(jīng)查證，上述安全生產(chǎn)管理資料的制定完全不符合本貨運(yùn)站實(shí)際，也不能涵蓋本貨運(yùn)站生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程和對(duì)從業(yè)人員的安全管理實(shí)際，現(xiàn)場(chǎng)僅提供了一份《特種設(shè)備臺(tái)賬》，統(tǒng)計(jì)了貨運(yùn)站內(nèi)涉及10戶業(yè)主的11部無(wú)證叉車（含金鑫物流1部），除此外，未能提供出安全教育培訓(xùn)檔案、隱患排查治理檔案、應(yīng)急演練記錄等等任何實(shí)際落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度的相關(guān)資料。提供了與青島金鑫物流有限公司于2013年10月8日簽訂的房屋租賃《合同書》，合同書中未約定有關(guān)安全生產(chǎn)管理的事項(xiàng)，提供的《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》系與青島金鑫物流有限公司于2014年9月30日簽訂。
??????? （五）安全監(jiān)管工作情況
??????? 區(qū)交通運(yùn)輸局作為行業(yè)監(jiān)管職能部門，年內(nèi)根據(jù)區(qū)政府安委會(huì)關(guān)于在重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的總體部署要求，于2014年3月24日制定下發(fā)了《道路貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）安全隱患綜合整治活動(dòng)實(shí)施方案》（青城交運(yùn)安[2014]10號(hào)），對(duì)全區(qū)貨物運(yùn)輸站（場(chǎng)）整治工作進(jìn)行了部署，實(shí)施全面整治。截至9月底，前期全區(qū)9家未辦理貨運(yùn)站場(chǎng)經(jīng)營(yíng)許可的大型物流企業(yè)已有6家經(jīng)整治辦理了許可手續(xù)，剩余3家物流企業(yè)貨運(yùn)站場(chǎng)經(jīng)營(yíng)手續(xù)正在補(bǔ)證辦理中，其中包含青島旭源物流有限公司。2014年4月2日、5月27日，該局組織對(duì)青島旭源物流有限公司實(shí)施了2次執(zhí)法檢查，出具了《安全生產(chǎn)管理檢查記錄》，其中在4月2日的檢查中發(fā)現(xiàn)了該公司雖取得了普通貨運(yùn)經(jīng)營(yíng)許可，但存在的站場(chǎng)經(jīng)營(yíng)行為未經(jīng)許可，執(zhí)法人員按本局專項(xiàng)整治方案部署，督促企業(yè)遞交相關(guān)資料辦理許可手續(xù)；6月10日，青島旭源物流有限公司將許可手續(xù)等材料報(bào)至該局，因缺失消防驗(yàn)收和建設(shè)許可手續(xù)，該局受理后未予審批，按照整治方案督促該公司繼續(xù)補(bǔ)證。截止事發(fā)前，該公司未經(jīng)許可從事貨運(yùn)站場(chǎng)經(jīng)營(yíng)的行為未得到全面制止和糾正。