2015年9月13日4時(shí)10分，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司，在長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)電梯安裝項(xiàng)目施工過程中，五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊(duì)臨時(shí)雇傭的力工在等待使用安裝未完成的電梯運(yùn)送裝修材料時(shí)，從一樓未關(guān)閉的電梯廳門墜入電梯井道死亡。

依據(jù)《長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，決定對(duì)該事故提級(jí)調(diào)查處理。經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，2015年10月8日，成立了由長(zhǎng)春市安監(jiān)局、長(zhǎng)春市監(jiān)察局、長(zhǎng)春市公安局、長(zhǎng)春市質(zhì)監(jiān)局、長(zhǎng)春市總工會(huì)、南關(guān)區(qū)政府等部門相關(guān)人員組成的吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)長(zhǎng)春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家認(rèn)定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。

一、項(xiàng)目及事故發(fā)生相關(guān)單位概況

（一）項(xiàng)目基本情況

活力城village項(xiàng)目位于重慶路與大經(jīng)路交匯處，開發(fā)商為大眾卓越控股集團(tuán)。項(xiàng)目占地面積1.5萬平方米，建筑面積10萬平方米，業(yè)態(tài)涵蓋5A級(jí)寫字間、百貨、娛樂、商務(wù)、休閑等。該項(xiàng)目中的電梯購買、安裝調(diào)試及維保單位是吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司。

長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司開發(fā)的長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)建成后，將其中的5層C502號(hào)商鋪出租給意國小鎮(zhèn)用于餐飲經(jīng)營(yíng)。意國小鎮(zhèn)在獲得長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司許可后，開始組織施工隊(duì)進(jìn)行店鋪裝修。在裝修階段，意國小鎮(zhèn)裝修施工隊(duì)臨時(shí)雇傭的力工單曉明在等待使用吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司安裝未完成的電梯運(yùn)送裝修材料時(shí)，墜入電梯井道死亡。

（二）事故單位概況

1.產(chǎn)權(quán)單位

長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司，成立于2012年3月27日。注冊(cè)地址：南關(guān)區(qū)重慶路18號(hào)新世紀(jì)廣場(chǎng)305室；法定代表人：張俊杰；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、銷售，房地產(chǎn)信息咨詢;營(yíng)業(yè)期限：2012年3月27日至2022年3月21日。

2.安裝單位

吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司，成立于1996年8月28日。注冊(cè)地址：南關(guān)區(qū)民康路46號(hào)；法定代表人：劉長(zhǎng)青；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：電梯安裝、維修、電梯及電梯零配件經(jīng)銷，電梯業(yè)務(wù)咨詢，立體停車設(shè)備銷售、安裝、維保，機(jī)電設(shè)備銷售、安裝、維保;營(yíng)業(yè)期限：1996年8月28日至2018年5月19日；特種設(shè)備安裝改造維修許可證有效期至2016年5月19日。在活力城項(xiàng)目電梯安裝作業(yè)施工前，已通過網(wǎng)絡(luò)形式向質(zhì)監(jiān)部門告知。

該企業(yè)實(shí)際辦公地址在經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)彩晶大廈106室，與工商注冊(cè)地址不符。今年以來，屬地經(jīng)開區(qū)仙臺(tái)大街社區(qū)工作人員先后6次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)信息登記，企業(yè)以工商注冊(cè)地址不歸經(jīng)開區(qū)仙臺(tái)大街社區(qū)管轄為由未配合進(jìn)行網(wǎng)格化信息登記，故該企業(yè)“411”安全管理社會(huì)公示制度未落實(shí)。

3.監(jiān)理單位

吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，在活力城village項(xiàng)目監(jiān)理合同中約定的監(jiān)理范圍包括土建、水暖、電氣專業(yè)。室內(nèi)電梯安裝屬特種設(shè)備作業(yè)，不在建設(shè)工程監(jiān)理范疇。對(duì)電梯安裝作業(yè)是否需要專門的設(shè)備監(jiān)理單位進(jìn)行監(jiān)理，目前沒有相關(guān)的法律法規(guī)做出明確規(guī)定。因此，活力城village項(xiàng)目電梯安裝作業(yè)不屬吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理內(nèi)容；長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司沒有委托專門的設(shè)備監(jiān)理單位對(duì)電梯安裝作業(yè)進(jìn)行監(jiān)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

2015年9月13日4時(shí)10分，長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊(duì)臨時(shí)雇傭的力工單曉明，在活力城village項(xiàng)目工地，準(zhǔn)備用安裝未完成的2號(hào)樓2號(hào)電梯裝運(yùn)瓷磚時(shí)，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門始終處于敞開狀態(tài)，且其背對(duì)廳門起身失穩(wěn)，墜入14米深電梯井道死亡。

長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司商管（保安）發(fā)現(xiàn)有人墜入電梯井后，立即撥打了120急救和110報(bào)警電話。120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷確定單曉明在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡。110接警人員，通過實(shí)地勘察和現(xiàn)場(chǎng)詢問排除刑事和他殺案件，并第一時(shí)間向南關(guān)區(qū)公安分局、南關(guān)區(qū)安監(jiān)局等政府相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告，隨即南關(guān)區(qū)安監(jiān)局牽頭迅速對(duì)事故展開先期調(diào)查。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者情況

單曉明，男，長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪裝修施工隊(duì)臨時(shí)雇傭的力工。1968年9月11日出生，已婚；家庭住址：吉林省扶余縣長(zhǎng)春嶺鎮(zhèn)錢糧村王平房屯；文化程度：初中；職業(yè)：糧農(nóng)。

長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)公安司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定意見為：?jiǎn)螘悦飨碘g性外力作用致多臟器損傷而死亡，符合高墜。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約105萬元人民幣。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司“9.13”高處墜落事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因是：

（一）直接原因

吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司工程項(xiàng)目部經(jīng)理鄭林安排無資質(zhì)工人張玉鵬使用安裝未完成的電梯，給活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓意國小鎮(zhèn)商鋪運(yùn)送裝修材料，因電梯轎廂未在一樓且一樓廳門始終處于敞開狀態(tài)，無安全措施；商鋪裝修力工單曉明安全意識(shí)薄弱，在臨近敞開電梯口作業(yè)時(shí)，未注意觀察周圍安全隱患，背對(duì)電梯廳門搬運(yùn)拉料板車起身失穩(wěn)，從敞開的一樓廳門墜入電梯井道，當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）間接原因

1.吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司（施工單位），管理人員和從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)新上崗人員未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)；未有效開展隱患排查治理工作，對(duì)公司安全管理存在的漏洞沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員崗位職責(zé)不明確，未按《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)確定相關(guān)人員安全管理職責(zé)。

2. 意國小鎮(zhèn)（活力城五樓裝修商鋪）。對(duì)雇傭的裝修施工隊(duì)的作業(yè)活動(dòng)安全監(jiān)管不到位，未安排人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；對(duì)裝修施工隊(duì)臨時(shí)雇傭人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底及未辦理《施工人員出入證》等情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。

3.長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司（建設(shè)單位），沒有與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；公司內(nèi)部之間對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作分工不明確，致使商鋪裝修作業(yè)人員安全管理出現(xiàn)漏洞；對(duì)活力城village項(xiàng)目工地主體裝修、電梯安裝、商鋪裝修等多家施工單位交叉作業(yè)行為的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)項(xiàng)目工地存在的安全問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為高處墜落，事故等級(jí)為一般事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任人員的處理建議

1.單曉明，長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司五樓商鋪裝修力工。安全意識(shí)淡薄，在等待電梯運(yùn)送裝修材料時(shí)，背對(duì)敞開的電梯廳門，鄰邊進(jìn)行作業(yè)準(zhǔn)備，沒有注意觀察活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素且沒有采取任何安全防護(hù)措施，起身失穩(wěn)從一樓廳門口墜入電梯井道死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于事故中已死亡，免于責(zé)任追究。

2.劉長(zhǎng)青，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司法人。未依法健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位；未按規(guī)定制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

3.鄭林，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司工程項(xiàng)目部經(jīng)理、活力城village電梯安裝項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。履行工作職責(zé)不到位，安全生產(chǎn)管理工作有漏洞，未按規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)教育培訓(xùn)工作管理落實(shí)不到位，不注重教育和培訓(xùn)效果；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；安排無資質(zhì)人員使用安裝未完成的電梯，給五樓商鋪運(yùn)送裝修材料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)和其公司內(nèi)部管理規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

４.張玉鵬，吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司工人。在使用安裝未完成的電梯給活力城五樓商鋪運(yùn)料時(shí)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)且未對(duì)敞開的電梯廳門采取任何有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司按內(nèi)部規(guī)定做出處理。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司（施工單位）。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度不健全；未對(duì)工人進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識(shí)淡薄；未有效開展隱患排查治理工作，對(duì)本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條和第三十八條之規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。

2.意國小鎮(zhèn)（裝修商鋪），未對(duì)商鋪裝修施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所雇傭施工隊(duì)伍作業(yè)過程中的安全隱患；對(duì)施工隊(duì)伍臨時(shí)雇傭人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底及未辦理《施工人員出入證》等情況沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由長(zhǎng)春活力城village新生活廣場(chǎng)有限公司依內(nèi)部規(guī)定對(duì)其做出處理。

3.長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司（建設(shè)單位），沒有按照規(guī)定與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位；對(duì)活力城village項(xiàng)目工地存在的多家施工單位同時(shí)交叉作業(yè)行為，沒有明確各單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和采取有效的安全措施，部門之間對(duì)各施工單位的安全管理責(zé)任分工不明確，對(duì)工地存在安全隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條、第四十六條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第（二）款的規(guī)定由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法處理。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省國土資源開發(fā)集團(tuán)電梯工程有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實(shí)到位；按要求對(duì)職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素；嚴(yán)格認(rèn)真落實(shí)安全管理社會(huì)公示制度，自覺接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。

（二）長(zhǎng)春活力城開發(fā)建設(shè)有限公司，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，完善對(duì)施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)的合同管理，加強(qiáng)對(duì)多家施工單位同時(shí)交織作業(yè)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改到位。

（三）企業(yè)屬地政府要深入認(rèn)真貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，將轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監(jiān)管部門，認(rèn)真履行好各自監(jiān)管職責(zé)，確保制度、責(zé)任落實(shí)到位。

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