2015年12月20日7時(shí)20分，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)硅谷大街與超越大街交匯處長(zhǎng)春益田核心A寫字樓玻璃幕墻施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，一名作業(yè)人員墜落地面死亡。

事故發(fā)生后，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，2016年1月7日，成立了由市安監(jiān)局為組長(zhǎng)單位、市公安局、市總工會(huì)、市監(jiān)察局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)政府等部門相關(guān)人員組成的長(zhǎng)春市政府深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司“12·20”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和記錄、咨詢法律顧問(wèn)、專家認(rèn)定、集體論證分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任、提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

長(zhǎng)春益田核心A寫字樓外幕墻工程，發(fā)包單位為長(zhǎng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，承包單位為深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司。施工合同總價(jià)：821.7萬(wàn)元，合同工期：2015年5月25日至2015年9月30日。承包單位深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司與山東德廣建筑安裝有限公司簽定了勞務(wù)施工承包合同及安全生產(chǎn)協(xié)議書，由其為深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司提供勞務(wù)。深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司與獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站簽定了電動(dòng)吊籃租賃合同及安全協(xié)議，由其為深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司提供電動(dòng)吊籃以及檢查維修服務(wù)，并負(fù)責(zé)對(duì)吊籃操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（二）發(fā)包單位概況

長(zhǎng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，地址：高新開發(fā)區(qū)平新路1366號(hào)，法定代表人：曾國(guó)奎。企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司。注冊(cè)資本：壹億元。經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理。營(yíng)業(yè)期限2007年6月26日至2027年6月25日。

（三）承包單位概況

深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司，位于深圳市福田區(qū)振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸，法定代表人：徐凱宏。企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司。注冊(cè)資本：6100萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝修裝飾、裝筑智能化工程等。建筑幕墻工程設(shè)計(jì)與施工一級(jí)資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2016年12月30日。

（四）勞務(wù)單位概況

山東德廣建筑安裝有限公司，地址：棗莊市山亭區(qū)城頭鎮(zhèn)制品標(biāo)準(zhǔn)化基地6號(hào)，法定代表人：曹德強(qiáng)，注冊(cè)資本：伍百萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑安裝工程施工；建筑裝飾工程施工等。各類勞務(wù)分包一級(jí)資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證有效期至2017年5月18日。

（五）設(shè)備租賃單位概況

獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站，地址：獻(xiàn)縣河城街鎮(zhèn)黑風(fēng)張莊村，投資人：石達(dá)，企業(yè)性質(zhì)：個(gè)人獨(dú)資，經(jīng)營(yíng)范圍及方式：建筑器材、建筑設(shè)備租賃。注冊(cè)號(hào)：

（六）監(jiān)理單位概況

吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，位于朝陽(yáng)區(qū)延安大街西二胡同5號(hào)，法定代表人：郭巍，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：三百萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)圍范：工程監(jiān)理等，房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，營(yíng)業(yè)期限：1993年7月7日至2023年7月6日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2015年12月18日，事故吊籃電機(jī)出現(xiàn)故障，山東德廣建筑安裝有限公司帶工班長(zhǎng)張得亮通知維修工張衛(wèi)東（獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站派駐工地的維修工）修理。張衛(wèi)東到現(xiàn)場(chǎng)維修，截?cái)喙ぷ麂摻z繩，把安全鋼絲繩穿入電機(jī)，把吊籃降到地面，沒(méi)有修完。12月19日，山東德廣建筑安裝有限公司工班技術(shù)員姚磊磊再次通知張衛(wèi)東維修該事故吊籃，張衛(wèi)東到現(xiàn)場(chǎng)試了電機(jī)，升降一次。姚磊磊問(wèn)吊籃是否修好了，張衛(wèi)東回答一句：“電機(jī)沒(méi)問(wèn)題”，就離開去修其他吊籃，在場(chǎng)人員姚磊磊等3人均以為吊籃修理好了。12月20日7時(shí)許，馬鳳忠和姚洪財(cái)聽說(shuō)吊籃已經(jīng)維修完畢，均佩戴安全帶，使用事故吊籃施工。當(dāng)?shù)趸@上升到四樓，提升機(jī)發(fā)生故障，突然側(cè)斜，因無(wú)安全鋼絲繩，吊籃一端完全傾斜，馬鳳忠的安全帶扣住了安全鎖扣，懸于空中;姚洪財(cái)?shù)陌踩珟](méi)有扣住安全鎖扣，導(dǎo)致從高處墜地。現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救，7點(diǎn)30左右，120救護(hù)車到事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，姚洪財(cái)死亡。事故發(fā)生后，市安監(jiān)局、市建委、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局及屬地公安等部門相關(guān)人員立即組織開展事故救援工作。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者情況：姚洪財(cái)，男，46歲，已婚，山東德廣建筑安裝有限公司工人。身份證號(hào)：

家庭住址：山東省惠民縣李莊鎮(zhèn)大姚家村80號(hào)。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，鑒定文書：（長(zhǎng)）公（刑技）鑒（尸檢）字[2015]67號(hào)，致死原因是高墜造成顱腦損傷合并多臟器破裂失血死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約130萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、電動(dòng)吊籃安全鎖內(nèi)未穿安全繩。當(dāng)?shù)趸@提升機(jī)電磁制動(dòng)器摩擦片瞬間失靈，吊籃一側(cè)下滑時(shí)，該側(cè)安全鎖內(nèi)因無(wú)安全繩，安全保護(hù)裝置失效，導(dǎo)致吊籃該側(cè)突然傾斜，下沉約4-5米，吊籃處于嚴(yán)重傾斜狀態(tài)。

2、死者姚洪財(cái)安全帶未扣住安全保護(hù)繩上的安全鎖扣。當(dāng)?shù)趸@突然發(fā)生傾斜，安全帶沒(méi)起到保護(hù)作用，導(dǎo)致其從吊籃墜落地面。

（二）間接原因

1、獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站維修工張衛(wèi)東，沒(méi)有明確告知施工人員吊籃沒(méi)有維修完畢；進(jìn)行吊籃維修沒(méi)有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關(guān)置于斷開位置并加鎖；吊籃檢查（維修、保養(yǎng)）記錄不真實(shí)，沒(méi)有反應(yīng)出吊籃處于維修狀態(tài)。

2、深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司，在吊籃維修后無(wú)驗(yàn)收檢查環(huán)節(jié)和制度，現(xiàn)場(chǎng)施工人員、維修人員無(wú)章可循；對(duì)維修中的吊籃，沒(méi)有設(shè)置安全警示標(biāo)志；未對(duì)姚洪財(cái)進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底；無(wú)吊籃交接班記錄；項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理、施工員無(wú)證上崗。

3、獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站，無(wú)吊籃維修工的操作規(guī)程；無(wú)維修管理制度；對(duì)吊籃操作人員培訓(xùn)落實(shí)不到位。

4、山東德廣建筑安裝有限公司，對(duì)工人安全教育不到位，對(duì)施工人員安全防護(hù)措施監(jiān)督檢查不到位。

5、吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，在長(zhǎng)春益田核心A寫字樓外幕墻施工項(xiàng)目過(guò)程中，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，未發(fā)現(xiàn)施工吊籃維修后未驗(yàn)收即使用。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為高處墜落，事故等級(jí)為一般事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及事故單位的處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議：

1、張衛(wèi)東，獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站吊籃維修工，在工人詢問(wèn)吊籃是否修完畢時(shí)，回答不明確。進(jìn)行吊籃維修沒(méi)有將主電源切斷，并將電氣柜中各開關(guān)置于斷開位置并加鎖；違反了《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ202-2010）5.5.21的規(guī)定，導(dǎo)致吊籃處于不安全狀態(tài)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2、姚洪財(cái)，山東德廣建筑安裝有限公司吊籃操作工，死者，違反操作規(guī)程，所佩戴的安全帶沒(méi)有扣住安全鎖扣，存在不安全的行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

3、左安然，深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司施工員，無(wú)證上崗，未對(duì)姚洪財(cái)進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，履行職責(zé)不到位，建議由深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司依照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理。

4、唐健，深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司安全員，對(duì)吊籃維修現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查不到位，排查生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，對(duì)維修工、操作工違反標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程的行為沒(méi)能發(fā)現(xiàn)和制止，履行職責(zé)不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定給予處理。

5、劉萬(wàn)春，深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，沒(méi)有制定吊籃維修后的驗(yàn)收檢查制度和程序，落實(shí)人員對(duì)維修吊籃進(jìn)行驗(yàn)收檢查；沒(méi)有要求吊籃交接班記錄；督促、檢查安全技術(shù)交底工作、現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，給予罰款的行政處罰。

6、張誠(chéng)，深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，未組織制定吊籃維修驗(yàn)收程序和制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，使用無(wú)資質(zhì)人員管理項(xiàng)目部，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，給予罰款的行政處罰。

7、李汝亮，獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站經(jīng)理，沒(méi)有組織制定維修管理制度和吊籃維修工的操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條，給予撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

8、黃成富，山東德廣建筑安裝有限公司施工隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)工人安全教育不到位，對(duì)工人佩戴、使用安全保護(hù)用品的檢查不到位，履行職責(zé)不到位。建議由山東德廣建筑安裝有限公司依照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理。

9、王鳳榮，吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，未按照《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》參與吊籃的使用驗(yàn)收，未能有效履行管理責(zé)任。違反了《注冊(cè)監(jiān)理工程師管理規(guī)定》（建設(shè)部令第147號(hào)）第二十六條（二）款，建議由市建設(shè)行政管理部門給予處理。

（二）對(duì)責(zé)任單位處理建議：

1、深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司，作為該工程項(xiàng)目的承包單位，依法應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)總責(zé)。其在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒(méi)有制定吊籃維修后重新進(jìn)行驗(yàn)收檢查程序，不符合《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ202-2010）7.0.16，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定；維修現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置警示標(biāo)志，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定；未對(duì)姚洪財(cái)進(jìn)行高處作業(yè)吊籃安全技術(shù)交底，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定；執(zhí)行經(jīng)理劉萬(wàn)春無(wú)資質(zhì)證而擔(dān)當(dāng)項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條的規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，給予罰款的行政處罰。

2、長(zhǎng)春吉實(shí)億來(lái)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司,在工程開工前未取得施工許可證。違反了《建筑法》第七條之規(guī)定，建議由市建設(shè)行政管理部門依法給予行政處罰。

3、吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司，未嚴(yán)格履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理的監(jiān)理職責(zé)，未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理的行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條之規(guī)定，建議由市建設(shè)行政管理部門給予處理。

　　4、高新區(qū)城鄉(xiāng)住房保障委員會(huì)在建設(shè)單位未對(duì)該項(xiàng)目取得施工許可證違規(guī)施工的情況下，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，督促整改。在日常檢查和隱患大排查工作中存在疏漏，建議由市監(jiān)察局對(duì)負(fù)有責(zé)任的單位和相關(guān)人員給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司應(yīng)立即組織獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)所有吊籃設(shè)備進(jìn)行全面安全檢查，事故吊籃禁止使用，返廠檢修。建立健全吊籃現(xiàn)場(chǎng)維修制度，嚴(yán)控驗(yàn)收檢查環(huán)節(jié)。落實(shí)從業(yè)人員崗位責(zé)任，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（二）獻(xiàn)縣旭鑫建筑器材租賃站，增派維修人員，配合深圳博大建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)所有吊籃設(shè)備進(jìn)行全面安全檢查。立即組織制定吊籃現(xiàn)場(chǎng)維修的管理制度和維修工的操作規(guī)程。加強(qiáng)對(duì)維修工的安全教育和培訓(xùn)。建立健全設(shè)備維修、保養(yǎng)相關(guān)記錄和檔案。

（三）吉林省建業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理的職責(zé)，定期巡視檢查施工過(guò)程中的危險(xiǎn)性較大工程，參與和核查施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)設(shè)備、設(shè)施的驗(yàn)收手續(xù)，加強(qiáng)安全隱患的排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，督促施工單位及時(shí)整改，堅(jiān)決依法履職處理，避免盲目趕工造成事故，確保施工安全。

（四）高新區(qū)城鄉(xiāng)住房保障委員會(huì)要依法強(qiáng)化對(duì)建筑施工單位安全監(jiān)管工作，明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的建筑施工單位開展隱患排查，對(duì)存在違法違規(guī)的建設(shè)施工行為進(jìn)行治理，嚴(yán)加防范各類生產(chǎn)安全事故和違法行為的發(fā)生。