2015年7月18日8時45分，長春市國繁裝飾有限公司在法雷奧汽車空調(diào)有限公司長春分公司裝配車間物流區(qū)安裝標牌過程中，腳手架坍塌，一名工人墜落地面受傷，經(jīng)一汽總醫(yī)院搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，曹宇光局長作出提級調(diào)查處理、省局督辦的重要批示。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，經(jīng)市政府批準同意，2015年8月11日，成立了由長春市安監(jiān)局、長春市監(jiān)察局、長春市公安局、長春市總工會、汽車經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、寬城區(qū)政府等部門相關(guān)人員組成的長春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請長春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家認定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）項目單位
法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司成立于二〇一四年十一月十一日。營業(yè)場所：長春汽車經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)騰飛南路1188號（長春市銘泰機械制造有限公司院內(nèi)）；企業(yè)負責(zé)人：高奇；公司類型：外商投資企業(yè)分公司；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售車用空調(diào)器及零配件；營業(yè)期限：二〇一四年十一月十一日至二〇四四年七月十一日；注冊號：220113500000220。
（二）施工單位
長春市國繁裝飾有限公司，成立于二〇一二年三月五日。注冊地址：寬城區(qū)天光路906號君子蘭花園10棟502號；法定代表人：孟凡生；公司類型：有限責(zé)任公司（私企）；現(xiàn)有員工5人；經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾裝璜工程、建造建筑工程施工（憑資質(zhì)證經(jīng)營）；牌匾設(shè)計、安裝；智能制動化系統(tǒng)工程維護；彩鋼板房銷售及安裝；營業(yè)期限：二〇一二年三月五日至二〇二二年三月四日；注冊220103000036447。
因該企業(yè)注冊地址與實際經(jīng)營場所不符，注冊地址實際為居民房，無廠名無掛匾，無經(jīng)營場地。群英街道及社區(qū)網(wǎng)格員按工商注冊的聯(lián)系方式未能找到該戶企業(yè)，因此沒有將該企業(yè)納入安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，故該企業(yè)屬地監(jiān)管部門未對該企業(yè)進行監(jiān)督管理。
該企業(yè)行業(yè)管理部門應(yīng)為寬城區(qū)住建局，因該企業(yè)沒有建筑資質(zhì)，既沒在寬城區(qū)住建局備案，也沒有固定經(jīng)營場所，故該企業(yè)沒有納入行業(yè)監(jiān)管范圍。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
2015年7月18日6時許，長春市國繁裝飾有限公司工人孟繁利、劉國軍、于海軍、管偉先4人進入法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司廠區(qū)，按甲方要求在物流車間各工位懸掛標識牌，懸掛點位于大約9.5米高廠房棚頂?shù)臋M梁上，工人使用移動門式腳手架進行作業(yè)施工，現(xiàn)場負責(zé)人孟繁利帶領(lǐng)工人搭建完腳手架后因私事離開作業(yè)場所。大約在8時45分，工人管偉先在高度為7.4米腳手架頂端作業(yè)平臺上固定懸掛標識牌用的油絲繩，因腳手架失穩(wěn)突然傾斜倒塌，管偉先隨倒塌的腳手架墜落地面。事故發(fā)生10分鐘后，現(xiàn)場負責(zé)人孟繁利立即趕到現(xiàn)場，及時撥打了120急救電話，因距事發(fā)地最近的救護車在人民廣場附近，無法及時到達。為節(jié)省搶救時間，孟繁利和于海軍、高俊民（甲方保安）用自己的車將管偉先直接送往一汽總醫(yī)院搶救，大約在事發(fā)當(dāng)天11時許，管偉先經(jīng)搶救無效死亡。同時，法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司負責(zé)人高奇向省安監(jiān)局撥打了事故報告電話。
三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
（一）死者情況
管偉先，男，長春市國繁裝飾有限公司工人。1989年10月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省農(nóng)安縣新農(nóng)鄉(xiāng)黃花崗村祝家屯4組。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故直接經(jīng)濟損失：約145萬元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組對長春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故進行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因是：
（一）直接原因
長春市國繁裝飾有限公司懸掛標牌作業(yè)所搭設(shè)使用的腳手架存在缺陷：缺少豎向斜支撐；各部件端頭連接間隙過大，無法鎖緊；橫向無掃地桿加固；滑輪鎖緊裝置失靈。導(dǎo)致在作業(yè)過程中門式腳手架發(fā)生重心偏移，失穩(wěn)傾倒，致架子頂端作業(yè)人員墜落死亡。
（二）間接原因
1.死者管偉先，安全意識淡薄，在懸掛標牌的高處作業(yè)中，未按操作規(guī)程佩戴安全帽、安全繩等防護工具，防護措施不到位，在未確認腳手架是否穩(wěn)固達到安全條件的情況下，從事高處作業(yè)，導(dǎo)致墜落死亡。
2.長春市國繁裝飾有限公司對作業(yè)中使用的移動門式腳手架日常檢查維修不到位，致使設(shè)備存在缺陷；安裝腳手架工人無特種作業(yè)架子工資格證，使用前沒有嚴格按照《門式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》的檢驗標準及組裝要求進行檢查，腳手架穩(wěn)固程度不夠。
3.長春國繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使工人對有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不熟悉，安全意識淡薄；未有效開展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的漏洞沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改。
4.法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分公司與長春國繁裝飾有限公司在項目招標合同中未約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場沒有監(jiān)管人員，對施工單位特種作業(yè)人員（架子工）不具備資格問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。
經(jīng)調(diào)查組認定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。
五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）對責(zé)任人員的處理建議
1.管偉先，長春市國繁裝飾有限公司工人。在從事高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定佩戴安全帽、安全繩等防護工具，在未確認腳手架是否穩(wěn)固和安全防護措施是否到位的情況下，違章作業(yè)導(dǎo)致墜落死亡，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于事故中已死亡，免于責(zé)任追究。
2.孟凡生，長春市國繁裝飾有限公司法人。未有效組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未制定教育和培訓(xùn)計劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對本單位設(shè)備檢查維修不及時、特種作業(yè)人員不具備資格等問題未及時發(fā)現(xiàn)并整改，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。
（二）對責(zé)任單位的處理建議
1.長春市國繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，規(guī)章制度不健全；未對工人進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識淡?。晃从行ч_展隱患排查治理工作，對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改，對此次事故發(fā)生負有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條和第四十一條之規(guī)定，建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。
2.法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司長春分司未與承包單位長春市國繁裝飾有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒有在承包合同中明確各自的安全管理職責(zé)；對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場沒有人員到場進行監(jiān)督管理，對承包單位的安全問題未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對此次事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由法雷奧汽車空調(diào)湖北有限公司按內(nèi)部管理規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人員進行處理。
六、事故防范和整改措施
（一）長春市國繁裝飾有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面深入開展隱患排查治理工作；健全安全管理機構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實到位；按要求定期對職工進行安全教育和培訓(xùn)，如實告知作業(yè)場所危險有害因素；主動申報“4.11安全管理社會公示制度”，接受行業(yè)和屬地部門的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。
（二）法雷奧汽車空調(diào)有限公司長春分公司要嚴格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，完善對外承包施工項目安全生產(chǎn)的合同管理，強化對承包單位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全問題及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。
（三）企業(yè)所在地工商行政管理部門要進一步加強對住所（經(jīng)營場所）登記注冊工作的檢查指導(dǎo)，督促涉及住所（經(jīng)營場所）變更的企業(yè)及時進行變更登記，發(fā)現(xiàn)通過登記的住所或經(jīng)營場所與實際情況不符或擅自變更住所（經(jīng)營場所）的，要采取行之有效的措施加強督促檢查。
（四）企業(yè)屬地政府要進一步健全完善本級政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)暫行規(guī)定；認真落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監(jiān)管部門認真落實“411”安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，履行好各自的監(jiān)管職責(zé)，確保制度、責(zé)任落實到位。
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