2015年7月18日8時(shí)45分，長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司在法雷奧汽車(chē)空調(diào)有限公司長(zhǎng)春分公司裝配車(chē)間物流區(qū)安裝標(biāo)牌過(guò)程中，腳手架坍塌，一名工人墜落地面受傷，經(jīng)一汽總醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，曹宇光局長(zhǎng)作出提級(jí)調(diào)查處理、省局督辦的重要批示。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，2015年8月11日，成立了由長(zhǎng)春市安監(jiān)局、長(zhǎng)春市監(jiān)察局、長(zhǎng)春市公安局、長(zhǎng)春市總工會(huì)、汽車(chē)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、寬城區(qū)政府等部門(mén)相關(guān)人員組成的長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)長(zhǎng)春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專(zhuān)家認(rèn)定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）項(xiàng)目單位
法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司長(zhǎng)春分公司成立于二〇一四年十一月十一日。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：長(zhǎng)春汽車(chē)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)騰飛南路1188號(hào)（長(zhǎng)春市銘泰機(jī)械制造有限公司院內(nèi)）；企業(yè)負(fù)責(zé)人：高奇；公司類(lèi)型：外商投資企業(yè)分公司；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售車(chē)用空調(diào)器及零配件；營(yíng)業(yè)期限：二〇一四年十一月十一日至二〇四四年七月十一日；注冊(cè)號(hào)：220113500000220。
（二）施工單位
長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司，成立于二〇一二年三月五日。注冊(cè)地址：寬城區(qū)天光路906號(hào)君子蘭花園10棟502號(hào)；法定代表人：孟凡生；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（私企）；現(xiàn)有員工5人；經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)外裝飾裝璜工程、建造建筑工程施工（憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）；牌匾設(shè)計(jì)、安裝；智能制動(dòng)化系統(tǒng)工程維護(hù)；彩鋼板房銷(xiāo)售及安裝；營(yíng)業(yè)期限：二〇一二年三月五日至二〇二二年三月四日；注冊(cè)220103000036447。
因該企業(yè)注冊(cè)地址與實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不符，注冊(cè)地址實(shí)際為居民房，無(wú)廠(chǎng)名無(wú)掛匾，無(wú)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地。群英街道及社區(qū)網(wǎng)格員按工商注冊(cè)的聯(lián)系方式未能找到該戶(hù)企業(yè)，因此沒(méi)有將該企業(yè)納入安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，故該企業(yè)屬地監(jiān)管部門(mén)未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。
該企業(yè)行業(yè)管理部門(mén)應(yīng)為寬城區(qū)住建局，因該企業(yè)沒(méi)有建筑資質(zhì)，既沒(méi)在寬城區(qū)住建局備案，也沒(méi)有固定經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，故該企業(yè)沒(méi)有納入行業(yè)監(jiān)管范圍。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
2015年7月18日6時(shí)許，長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司工人孟繁利、劉國(guó)軍、于海軍、管偉先4人進(jìn)入法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司長(zhǎng)春分公司廠(chǎng)區(qū)，按甲方要求在物流車(chē)間各工位懸掛標(biāo)識(shí)牌，懸掛點(diǎn)位于大約9.5米高廠(chǎng)房棚頂?shù)臋M梁上，工人使用移動(dòng)門(mén)式腳手架進(jìn)行作業(yè)施工，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟繁利帶領(lǐng)工人搭建完腳手架后因私事離開(kāi)作業(yè)場(chǎng)所。大約在8時(shí)45分，工人管偉先在高度為7.4米腳手架頂端作業(yè)平臺(tái)上固定懸掛標(biāo)識(shí)牌用的油絲繩，因腳手架失穩(wěn)突然傾斜倒塌，管偉先隨倒塌的腳手架墜落地面。事故發(fā)生10分鐘后，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人孟繁利立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)撥打了120急救電話(huà)，因距事發(fā)地最近的救護(hù)車(chē)在人民廣場(chǎng)附近，無(wú)法及時(shí)到達(dá)。為節(jié)省搶救時(shí)間，孟繁利和于海軍、高俊民（甲方保安）用自己的車(chē)將管偉先直接送往一汽總醫(yī)院搶救，大約在事發(fā)當(dāng)天11時(shí)許，管偉先經(jīng)搶救無(wú)效死亡。同時(shí)，法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司長(zhǎng)春分公司負(fù)責(zé)人高奇向省安監(jiān)局撥打了事故報(bào)告電話(huà)。
三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死者情況
管偉先，男，長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司工人。1989年10月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省農(nóng)安縣新農(nóng)鄉(xiāng)黃花崗村祝家屯4組。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約145萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組對(duì)長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過(guò)查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因是：
（一）直接原因
長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司懸掛標(biāo)牌作業(yè)所搭設(shè)使用的腳手架存在缺陷：缺少豎向斜支撐；各部件端頭連接間隙過(guò)大，無(wú)法鎖緊；橫向無(wú)掃地桿加固；滑輪鎖緊裝置失靈。導(dǎo)致在作業(yè)過(guò)程中門(mén)式腳手架發(fā)生重心偏移，失穩(wěn)傾倒，致架子頂端作業(yè)人員墜落死亡。
（二）間接原因
1.死者管偉先，安全意識(shí)淡薄，在懸掛標(biāo)牌的高處作業(yè)中，未按操作規(guī)程佩戴安全帽、安全繩等防護(hù)工具，防護(hù)措施不到位，在未確認(rèn)腳手架是否穩(wěn)固達(dá)到安全條件的情況下，從事高處作業(yè)，導(dǎo)致墜落死亡。
2.長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司對(duì)作業(yè)中使用的移動(dòng)門(mén)式腳手架日常檢查維修不到位，致使設(shè)備存在缺陷；安裝腳手架工人無(wú)特種作業(yè)架子工資格證，使用前沒(méi)有嚴(yán)格按照《門(mén)式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及組裝要求進(jìn)行檢查，腳手架穩(wěn)固程度不夠。
3.長(zhǎng)春國(guó)繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度不健全；未對(duì)工人進(jìn)行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使工人對(duì)有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不熟悉，安全意識(shí)淡??；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對(duì)本公司安全管理存在的漏洞沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。
4.法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司長(zhǎng)春分公司與長(zhǎng)春國(guó)繁裝飾有限公司在項(xiàng)目招標(biāo)合同中未約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有監(jiān)管人員，對(duì)施工單位特種作業(yè)人員（架子工）不具備資格問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類(lèi)別為高處墜落，事故等級(jí)為一般事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）對(duì)責(zé)任人員的處理建議
1.管偉先，長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司工人。在從事高處作業(yè)過(guò)程中，未按規(guī)定佩戴安全帽、安全繩等防護(hù)工具，在未確認(rèn)腳手架是否穩(wěn)固和安全防護(hù)措施是否到位的情況下，違章作業(yè)導(dǎo)致墜落死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于事故中已死亡，免于責(zé)任追究。
2.孟凡生，長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司法人。未有效組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未制定教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)本單位設(shè)備檢查維修不及時(shí)、特種作業(yè)人員不具備資格等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。
（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1.長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度不健全；未對(duì)工人進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識(shí)淡??；未有效開(kāi)展隱患排查治理工作，對(duì)本公司安全管理存在的隱患問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條和第四十一條之規(guī)定，建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。
2.法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司長(zhǎng)春分司未與承包單位長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在承包合同中明確各自的安全管理職責(zé)；對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有人員到場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)承包單位的安全問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由法雷奧汽車(chē)空調(diào)湖北有限公司按內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施
（一）長(zhǎng)春市國(guó)繁裝飾有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作；健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確安全管理人員；完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實(shí)到位；按要求定期對(duì)職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素；主動(dòng)申報(bào)“4.11安全管理社會(huì)公示制度”，接受行業(yè)和屬地部門(mén)的監(jiān)督管理，保證生產(chǎn)安全。
（二）法雷奧汽車(chē)空調(diào)有限公司長(zhǎng)春分公司要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，完善對(duì)外承包施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)的合同管理，強(qiáng)化對(duì)承包單位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中安全問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。
（三）企業(yè)所在地工商行政管理部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）登記注冊(cè)工作的檢查指導(dǎo)，督促涉及住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）變更的企業(yè)及時(shí)進(jìn)行變更登記，發(fā)現(xiàn)通過(guò)登記的住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與實(shí)際情況不符或擅自變更住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）的，要采取行之有效的措施加強(qiáng)督促檢查。
（四）企業(yè)屬地政府要進(jìn)一步健全完善本級(jí)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)暫行規(guī)定；認(rèn)真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按要求“分干劃凈”；督促屬地、行業(yè)等有關(guān)監(jiān)管部門(mén)認(rèn)真落實(shí)“411”安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管，履行好各自的監(jiān)管職責(zé)，確保制度、責(zé)任落實(shí)到位。
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