2018年6月28日19時左右，區(qū)安監(jiān)局接大溪溝街道辦事處報告，在大溪溝街33號一居民家中空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起亡人事故，導致1人死亡。　　

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、大溪溝街道辦事處組成，并邀請區(qū)檢察院參加的渝中區(qū)大溪溝街33號空調(diào)安裝“6.28”高處墜落亡人事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：　　

一、事故單位相關(guān)情況　　

1、事故相關(guān)單位　　

空調(diào)安裝單位：重慶迪川電器有限公司。公司類型：有限責任公司；住所：重慶市渝中區(qū)枇杷山正街88號臨街商場（后半）；法定代表人：田幸剛；統(tǒng)一社會信用代碼：91500103696564831D。　　

2、事故時間：2018年6月28日17時42分　　

3、事故地點：渝中區(qū)大溪溝街33號4-2居民家　　

4、傷亡人數(shù)：死亡1人　　

5、直接經(jīng)濟損失：110萬元　　

6、事故類別：高處墜落　　

7、事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全事故　　

8、事故等級：一般事故　　

9、死者情況：吳××，男，23歲，家庭住址：重慶市潼南縣**鎮(zhèn)**村**號，身份證號：50××××××××××××××19。　　

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況　　

1、事故經(jīng)過：2018年6月28日17時42分，重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××獨自一人在渝中區(qū)大溪溝街33號4-2居民家中安裝空調(diào)，在未佩戴安全帶、安全繩等勞動防護用品的情況下，吳××站在居民家臨街窗戶外踏板上進行空調(diào)外機安裝作業(yè)時，不慎從四樓位置（墜高約9米）墜落到地面受傷，后經(jīng)“120”醫(yī)生現(xiàn)場確認吳××已經(jīng)死亡。　　

2、應(yīng)急救援情況：事故發(fā)生后，重慶迪川電器有限公司及時撥打了“120”急救電話，配合“120”醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救，并積極做好家屬安撫和善后處理事宜。接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、大溪溝街道辦事處等單位工作人員迅速趕赴現(xiàn)場，按照各自工作職責開展現(xiàn)場查勘工作，并就事故善后處置事宜提出了具體要求。　　

三、事故原因分析　　

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、詢問了解和筆錄取證，并對收集的資料進行綜合分析認為，造成此次事故發(fā)生的原因是：　　

1、直接原因：重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在高處臨邊位置進行空調(diào)外機安裝作業(yè)時未佩戴安全帶、安全繩等勞動防護用品，冒險作業(yè)不慎墜落，導致事故發(fā)生。　　

2、間接原因：重慶迪川電器有限公司安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員進行空調(diào)安裝，未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，未對空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時處理從業(yè)人員高處作業(yè)時勞動防護用品佩戴的安全問題。重慶迪川電器有限公司主要負責人田幸剛未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患。　　

四、事故責任分析及處理意見　　

該事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄，在高處作業(yè)時未佩戴勞動防護用品，生產(chǎn)經(jīng)營單位安排未取得特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員上崗作業(yè)，執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不嚴、監(jiān)督教育從業(yè)人員使用勞動防護用品不到位、安全檢查不經(jīng)常而導致的一起生產(chǎn)安全事故，但尚達不到刑事案件立案標準。　　

按照事故發(fā)生“四不放過”的原則，對此次高處墜落亡人事故的責任單位和責任人處理建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司從業(yè)人員吳××安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在高處臨邊位置進行空調(diào)外機安裝作業(yè)時未佩戴安全帶、安全繩等勞動防護用品，冒險作業(yè)導致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！钡囊?guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。　　

2、重慶迪川電器有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未嚴格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30號）特種作業(yè)目錄“3.2高處安裝、維護、拆除作業(yè)，指在高處從事安裝、維護、拆除的作業(yè)。適用于利用專用設(shè)備進行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)?！钡囊?guī)定，安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的吳××進行空調(diào)安裝作業(yè)；公司從業(yè)人員吳××獨自一人在居民家安裝空調(diào)，在高處臨邊位置進行空調(diào)外機安裝作業(yè)時未佩戴安全帶安全繩等勞動防護用品，違反了公司《空調(diào)外機安裝施工安全規(guī)程》“1、空調(diào)外機安裝作業(yè)人員必須正確熟練地使用保險帶和安全繩，安全繩上端規(guī)定牢固可靠，使用時安全繩保持垂直，作業(yè)人員身后余繩不宜過長。進行2m以上室外作業(yè)前，必須正確佩帶安全帶并保證松緊適度，牢固可靠（外機安裝必須兩人一組進行安裝）。”的規(guī)定，但公司未教育和監(jiān)督從業(yè)人員在空調(diào)外機安裝作業(yè)時嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品；公司制定的《重慶迪川電器有限公司安全管理制度》規(guī)定中，對安全員職責明確規(guī)定有：“1、落實'三工'（工前有交代、工中有檢查、工后有總結(jié)）制度，杜絕'三違'（違章指揮、違章操作、違反勞動紀律）。2、積極開展各項安全活動，認真搞好每周一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或上報?！保景踩珕T未嚴格執(zhí)行公司安全管理制度，從未到空調(diào)安裝現(xiàn)場檢查安全，公司安全生產(chǎn)管理人員未對空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性檢查，未發(fā)現(xiàn)并及時處理從業(yè)人員高處作業(yè)時勞動防護用品佩戴的安全問題，安全檢查及安全問題處理情況未記錄在案，對事故發(fā)生負有責任。重慶迪川電器有限公司以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門確定?！薄⒌谒氖粭l“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。”和第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當立即處理；不能處理的，應(yīng)當及時報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應(yīng)當及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當如實記錄在案?！钡囊?guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議對重慶迪川電器有限公司進行行政處罰，罰款22萬元。　　

3、重慶迪川電器有限公司總經(jīng)理田幸剛，作為公司的主要負責人，負責公司全面工作，未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴勞動防護用品的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。田幸剛以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患?！钡囊?guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”之規(guī)定，建議對田幸剛進行行政處罰（田幸剛2017年年收入5.99萬元），罰款1.79萬元。　　

4、大溪溝街道辦事處作為事故發(fā)生屬地監(jiān)管單位，制定并組織實施了安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計劃，對轄區(qū)居民、社會單位開展了安全知識宣傳教育培訓，但安全檢查、隱患排查治理方面仍然存在薄弱環(huán)節(jié)。建議大溪溝街道辦事處繼續(xù)加大對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查力度，加強對居民、社會單位宣傳教育培訓，落實屬地監(jiān)管責任。　　

五、事故預防及整改防范措施　　

為了從此次事故中深刻汲取教訓，防范類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：　　

1、重慶迪川電器有限公司要安排取得“高處安裝、維護、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的從業(yè)人員從事空調(diào)安裝作業(yè)，要教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，要加強對空調(diào)安裝作業(yè)現(xiàn)場的經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)并立即處理從業(yè)人員違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的安全問題，安全檢查及安全問題處理情況要記錄在案。公司主要負責人，要認真督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。　　

2、重慶迪川電器有限公司要嚴格按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第16號令）及市政府關(guān)于隱患排查整治工作要求，全面排查施工現(xiàn)場人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)，環(huán)境的不安全因素和管理缺陷，落實安全生產(chǎn)主體責任和各項安全措施，切實做好隱患整改工作，避免事故再次發(fā)生。　　

3、大溪溝街道辦事處要按照“屬地管理”原則，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，加大對居民、社會單位的宣傳教育培訓，提升全民安全意識和安全防范能力。　　

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渝中區(qū)大溪溝街33號空調(diào)安裝“6.28”　　

高處墜落亡人事故調(diào)查組　　

2018年8月8日