江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調(diào)查組：

《關于江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調(diào)查報告的請示》(滬安事故調(diào)〔2018〕3號)收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報告。

請事故調(diào)查組依照有關法律法規(guī)的規(guī)定，督促有關單位認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

2018年3月26日

江蘇南通三建集團股份有限公司“1·8”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2018年1月8日9時許，在寶鋼股份有限公司廠區(qū)內(nèi)，江蘇南通三建集團股份有限公司在屋面進行作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會同相關部門組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、詢問當事人、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露出的突出問題，總結了事故教訓，提出了改進工作的措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1. 江蘇南通三建集團股份有限公司(以下簡稱南通三建)，法定代表人：黃裕輝；住所：海門市獅山路131號；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包等。

2.上海寶鋼工業(yè)技術服務有限公司(以下簡稱寶鋼技術)，法定代表人：李麒，住所：上海市寶山區(qū)同濟路3520號,經(jīng)營范圍包括：工業(yè)企業(yè)、建筑業(yè)、公用、交通領域設備設施的工程(含能源利用、防雷、消防設施、機電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預制構件、房屋建筑工程施工)承包、維修等。

(二)合同簽署情況

2017年3月20日，寶鋼技術與南通三建簽訂《檢測/檢修服務采購合同》，雙方約定，由寶鋼技術委托南通三建開展全廠圍護結構及土建零星修理(煉鋼、電爐、硅鋼、能環(huán)、寶日、原料場等)。雙方同時簽訂《維修項目管理協(xié)議》，明確檢修業(yè)務實施和管理的具體事項，上述合同及管理協(xié)議的期限均為2017年1月1日至2017年12月31日。

2017年12月26日，因正式合同及附件正在洽商中，寶鋼技術與南通三建簽訂《臨時協(xié)議書》，明確將上述合同及協(xié)議延續(xù)至正式合同簽訂。

(三)項目基本情況

該項目為無縫鋼管廠AB跨東段廠房采光設施整修項目，包括對廠房氣樓屋面增設16個采光帶；氣樓兩側玻璃窗更換為采光板；對窗架進行防腐油漆等工作。南通三建為此項目專門制定了《無縫AB跨東段廠房采光設施整修施工方案》(以下簡稱施工方案)，并通過了寶鋼技術組織開展的，對施工方案的高危項目專項安全技術方案審核。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2018年1月8日8時左右，作業(yè)人員劉玉成等4人在接受完安全交底后，上到離地約20米左右的屋頂，劉玉成負責高空施工監(jiān)護。其余3人負責具體屋面修理工作。

作業(yè)人員首先在廠房頂部北側拆除2塊原有的壓型彩鋼板，使得屋面形成一個6.2m×2.15m的空隙，拆下的彩鋼板被分別放置在空隙的東西兩側。隨后3人站在屋面空隙的東側，開始為屋頂?shù)牟垆撓铝希瑒⒂癯蓜t站立在空隙的西側，距空隙約約4米左右進行安全監(jiān)護，其身后擺放著拆下的彩鋼板。

9時左右，現(xiàn)場突然自西向東刮起一陣大風，將放置在劉玉成身后的彩鋼板刮起，被刮起的彩鋼板將劉玉成快速推向屋頂空隙。，最終導致劉玉成從空隙處墜落至地面。彩鋼板則越過空隙，最終停留在空隙的東側。

事故發(fā)生后，同在現(xiàn)場作業(yè)人員迅速下到地面，發(fā)現(xiàn)劉玉成臥倒在廠房地面上，沒有知覺。于是立即撥打電話將事故情況告知單位領導，同時將劉玉成抬到單位的車上，送至上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，劉玉成經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故傷亡情況

死者，劉玉成，男，42歲，河南省寧陵縣人，與南通三建簽訂勞動合同。

(二)直接經(jīng)濟損失

事故造成的直接經(jīng)濟損失約185萬元。

四、現(xiàn)場勘查及技術鑒定情況

(一)現(xiàn)場勘驗情況

1.事故發(fā)生地點位于寶鋼股份有限公司廠區(qū)無三路無縫鋼管廠房AB跨06線附近的房頂北側，離地高度約20m。

2.該廠房為鋼結構廠房，頂部采用6.4m×0.55m的壓型彩鋼板鋪設。

3.人員墜落位置處可見一6.2m×2.15m空隙，空隙中間鋪設有東西走向的跳板。

4.空隙正上方，離屋面約1.2m處設有直徑為12mm的保險鋼絲繩，用于作業(yè)人員站立在跳板上作業(yè)時系掛安全帶?？障墩路?離屋面約5.5m處,設有一防止零星物品墜落的防墜網(wǎng)。

5.人員墜地位置位于廠房地面，距屋頂空隙垂直處東側約5.9m，地面可見一灘血跡和散落有安全帽、工作鞋等物。

(二)技術鑒定情況

2018年1月12日，上海市寶山區(qū)氣象站出具的《0108寶鋼大風墜亡事故氣象災害風險評估報告》顯示：

1.根據(jù)氣象部門觀測數(shù)據(jù)，2018年1月8日上午，寶山濱江地區(qū)受寒潮天氣影響，風力4～5級。9:06～9:08部分地區(qū)出現(xiàn)過短暫的風力增大過程，實測最大瞬時風速6級(近7級)。

2.根據(jù)實地調(diào)查，事發(fā)地點高度高，地勢開闊，且地形特殊，不排除出現(xiàn)局地瞬時7～8級以上大風的可能性。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

作業(yè)人員站立在地勢開闊的高處進行旁站監(jiān)護過程中，瞬時出現(xiàn)的6級以上大風將放置在作業(yè)人員后方的彩鋼板刮起，被刮起的彩鋼板將作業(yè)人員快速推向屋頂空隙處，導致作業(yè)人員從屋頂空隙處墜落至地面。

(二)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查詢問等工作，結合專業(yè)部門的分析意見認為：該起事故是一起因局地瞬時出現(xiàn)6級以上大風導致的一般生產(chǎn)安全非責任事故。

六、事故防范和整改措施

(一)進一步提升作業(yè)人員安全意識和安全技能。

作業(yè)單位要認真吸取此次事故的教訓，進一步加大對作業(yè)人員，尤其是對于從事高危作業(yè)人員的安全教育培訓力度。要從對作業(yè)環(huán)境判斷、工器具放置、人員站位等方面提升作業(yè)人員對現(xiàn)場危險源判斷的能力，提高安全意識、安全技能和自我保護的能力，杜絕此類事故的再度發(fā)生。

(二)進一步提升安全防范措施的可操作性

相關單位要進一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，各職能部門在制定、審核作業(yè)方案過程中，要切實加大對安全防范措施可操作性的審核力度，特別是對于涉及高危作業(yè)過程中的安全防范措施，要確保現(xiàn)場作業(yè)人員能將措施落到實處，并留下相關記錄。

(三)加大現(xiàn)場巡查力度

相關單位要以此次事故為契機，結合企業(yè)工作的實際情況，針對維修項目作業(yè)場地分散、高處作業(yè)不易監(jiān)控等特點，充分發(fā)揮現(xiàn)有技防設備作用，督促施工單位帶好隊伍、管好人。對于重點區(qū)域、危險部位，要加大安全投入，根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)的實際情況增設監(jiān)控設施，努力實現(xiàn)對作業(yè)場所的動態(tài)監(jiān)控，督促作業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)范，確保作業(yè)過程安全可控。

江蘇南通三建集團股份有限公司

“1·8”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2018年3月8日