瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調(diào)查組：

《關(guān)于瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》(滬安事故調(diào)〔2018〕3號(hào))收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報(bào)告。

請(qǐng)事故調(diào)查組依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

2018年4月19日

瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月4日8時(shí)35分，瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司1名工程師被發(fā)現(xiàn)倒在上海外高橋造船有限公司2號(hào)碼頭在建的H1414船7號(hào)艙底部，已死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》以及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會(huì)同有關(guān)部門組成事故調(diào)查組，調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人和相關(guān)單位的處理建議及事故防范與整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查，瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司“1·4”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位基本情況

1. 瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司(簡(jiǎn)稱瓦錫蘭公司)，住所：上海市浦東新區(qū)上豐西路55號(hào)9、10樓，法定代表人：James Han，經(jīng)營(yíng)范圍為：從事船用設(shè)備和發(fā)電設(shè)備的修理、更新、技術(shù)咨詢；提供船舶、船用設(shè)備及發(fā)電設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)維修服務(wù)；相關(guān)零配件的加工、生產(chǎn)，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品等。

2. 中船瓦錫蘭發(fā)動(dòng)機(jī)(上海)有限公司(簡(jiǎn)稱中船瓦錫蘭)，住所：上海市浦東新區(qū)泥城路149弄5號(hào)104室，法定代表人：錢德英，經(jīng)營(yíng)范圍為：制造(限分支機(jī)構(gòu))應(yīng)用于海事和海洋工程、陸基發(fā)電廠領(lǐng)域的瓦錫蘭W26(只限于V版本的V12和V16)、瓦錫蘭W32、瓦錫蘭W34DF、瓦錫蘭W46F，瓦錫蘭W46DF發(fā)動(dòng)機(jī)主機(jī)、輔機(jī)及柴電推進(jìn)器發(fā)動(dòng)機(jī)組，銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。

3. 上海外高橋造船有限公司(簡(jiǎn)稱外高橋公司)，住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號(hào)，法定代表人：王琦，經(jīng)營(yíng)范圍為：船舶、港口機(jī)械、起重運(yùn)輸機(jī)械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)件的設(shè)計(jì)制造修理，海洋工程、建筑橋梁、機(jī)電成套工程，船舶相關(guān)材料、設(shè)備的銷售，經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)，經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機(jī)械設(shè)備、零部件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)(國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)和國(guó)家禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外)，經(jīng)營(yíng)進(jìn)料加工和“三來(lái)一補(bǔ)”業(yè)務(wù)，及以上相關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢服務(wù)。

(二)合同簽訂情況

2017年2月17日，中船瓦錫蘭與瓦錫蘭公司簽訂《試車服務(wù)合同》，服務(wù)范圍包括向中船瓦錫蘭提供所交付產(chǎn)品的調(diào)試及服務(wù)。

H1413船輔助發(fā)動(dòng)機(jī)以及H1414船輔助發(fā)動(dòng)機(jī)，均由中船瓦錫蘭交付予外高橋公司。

二、事故情況

(一)任務(wù)布置情況

2017年12月27日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1413船計(jì)劃1月4日出海試航，并要求安排服務(wù)工程師1月3日15時(shí)之前登船。

2017年12月29日，外高橋公司配套部以電子郵件告知中船瓦錫蘭，H1414船計(jì)劃1月3日進(jìn)行輔助發(fā)動(dòng)機(jī)調(diào)試，并要求安排服務(wù)工程師(機(jī)、電)到場(chǎng)。

2017年12月29日，中船瓦錫蘭將前述兩封郵件分別轉(zhuǎn)發(fā)至瓦錫蘭公司。

2018年1月2日，瓦錫蘭公司分別以電話、微信及郵件形式聯(lián)系馬險(xiǎn)峰，告知由其參與H1414船的輔助發(fā)動(dòng)機(jī)調(diào)試以及H1413船的出海試航。

(二)事故經(jīng)過及救援情況

2018年1月3日8時(shí)45分，馬險(xiǎn)峰與中船瓦錫蘭公司王磊等5人從外高橋公司1號(hào)門進(jìn)入，在3號(hào)碼頭的服務(wù)站完成H1413船試航登記。9時(shí)03分，馬險(xiǎn)峰離開該服務(wù)站經(jīng)2號(hào)碼頭的登船塔登上H1414船，并進(jìn)入機(jī)艙進(jìn)行輔助發(fā)動(dòng)機(jī)調(diào)試，期間，中船瓦錫蘭調(diào)試工程師鄒明剛等人陸續(xù)到機(jī)艙配合馬險(xiǎn)峰進(jìn)行作業(yè)。11時(shí)28分，馬險(xiǎn)峰、鄒明剛等一同離開機(jī)艙，沿岸側(cè)甲板通道，經(jīng)登船塔下船，馬險(xiǎn)峰獨(dú)自赴3號(hào)碼頭的服務(wù)站吃午飯。14時(shí)29分，馬險(xiǎn)峰離開3號(hào)碼頭的服務(wù)站，并再次經(jīng)2號(hào)碼頭的登船塔登上H1414船，在機(jī)艙與王磊等人匯合繼續(xù)調(diào)試作業(yè)。20時(shí)左右，H1414船開始輔助發(fā)動(dòng)機(jī)測(cè)試，在確認(rèn)無(wú)電氣設(shè)備問題后，馬險(xiǎn)峰離開機(jī)艙。

1月4日8時(shí)35分，馬險(xiǎn)峰在H1414船7號(hào)艙底部被現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)，周圍人員立即撥打110、120。馬險(xiǎn)峰被送往上海市第七人民醫(yī)院，到院已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故傷亡情況

馬險(xiǎn)峰，男，35歲，遼寧籍，與瓦錫蘭公司簽訂《聘用合同》，崗位為服務(wù)工程師，聘用期為2016年12月2日至2019年12月1日。

2018年1月16日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心出具《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》(復(fù)醫(yī)〔2018〕病鑒字第6號(hào))，鑒定意見為馬險(xiǎn)峰死因符合頭顱崩裂及胸部閉合性損傷。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬(wàn)元(截止目前)。

四、事故發(fā)生的原因

作業(yè)人員在經(jīng)過H1414船左舷甲板時(shí)，未能對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行有效辨識(shí)，誤登H1414船7號(hào)艙左舷側(cè)艙口圍，墜落至艙底。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

馬險(xiǎn)峰，瓦錫蘭公司服務(wù)工程師。在經(jīng)過H1414船左舷甲板時(shí)，未能對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行有效辨識(shí)，誤登H1414船7號(hào)艙左舷側(cè)艙口圍，墜落至艙底。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

(二)對(duì)單位的處理建議

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)瓦錫蘭公司、外高橋公司進(jìn)行約見警示談話。

六、事故防范和整改措施

這起事故雖與作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境辨識(shí)不足、誤判有關(guān)，但相關(guān)公司仍需吸取教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全主體責(zé)任，完善安全管理體系，杜絕類似事故再次發(fā)生。

(一)瓦錫蘭公司

要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育及培訓(xùn)，提升員工的安全意識(shí)，督促員工嚴(yán)格按照現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志等開展作業(yè)；要科學(xué)預(yù)估現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)工作量，合理安排作業(yè)人員及作業(yè)任務(wù)。

(二)外高橋公司

要針對(duì)本起事故，完善現(xiàn)場(chǎng)工裝的設(shè)置規(guī)范，進(jìn)一步梳理、排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，從本質(zhì)安全角度，提升設(shè)備、設(shè)施的安全性；要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的動(dòng)態(tài)管理，提升安全管控能力。

瓦錫蘭維修服務(wù)(上海)有限公司

“1?4”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2018年3月23日