上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調查組：

??? 《關于上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調查報告的請示》（滬安事故調〔2018〕1號）收悉。經研究，同意該事故調查報告。

??? 請事故調查組依照有關法律法規(guī)的規(guī)定，認真落實對事故責任人員的處理意見，并督促有關單位認真吸取事故教訓，對負有事故責任的人員進行處理，落實防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

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???????? ???????????????????上海市安全生產監(jiān)督管理局

???????????????????????????????? 2018年3月26日

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故調查報告

2017年10月21日8時10分左右，在中國石化上海高橋石油化工有限公司動力中心燃煤鍋爐煙氣超低排放改造項目2#脫硫塔處，上海金鑫安裝工程有限公司在作業(yè)過程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人重傷。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規(guī)，市安全監(jiān)管局會同相關部門組成事故調查組。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議，對事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，上海金鑫建筑安裝工程有限公司“10·21”高處墜落重傷事故是一起生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.上海金鑫建筑安裝工程有限公司

上海金鑫建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“上海金鑫公司”）法定代表人：王爾翔；住所：上海市金山區(qū)石化衛(wèi)清路111號47幢101室；經營范圍：土木工程，建筑工程，水電安裝工程等。

2.中石化第十建設有限公司

中石化第十建設有限公司（以下簡稱“中石化十建公司”）法定代表人：王存庭；住所：青島市黃島區(qū)漓江西路677號；經營范圍：化工石油工程、房屋建筑工程等。

3.洛陽石化工程建設集團有限責任公司

洛陽石化建設集團有限責任公司（以下簡稱“洛陽石化公司”）法定代表人：楊廣舉；住所：洛陽市吉利區(qū)中原路13號；經營范圍：承包大中小型石油化工基建項目及民用建筑工程；測繪；化工、石油工程監(jiān)理等。

4.中國石化上海高橋石油化工有限公司

中國石化上海高橋石油化工有限公司（以下簡稱“高橋石化公司”）法定代表人：侯勇；住所：中國（上海）自由貿易試驗區(qū)新金橋路27號13號樓2層。經營范圍：原油加工等。

（二）合同簽訂情況

1.高橋石化公司（甲方）與中石化十建公司（乙方）簽訂《工程建設施工承包合同》。工程名稱為“燃煤鍋爐超低排放改造項目”。雙方同時簽訂《HSE協議》。

2.高橋石化公司（甲方）與洛陽石化公司（乙方）簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》，委托洛陽石化公司對“燃煤鍋爐超低排放改造”工程實施監(jiān)理。雙方同時簽訂《HSE協議》。

3.中石化十建公司（甲方）與上海金鑫公司（乙方）簽訂《上海高橋石化工程項目部中國石化上海高橋石油化工有限公司燃煤鍋爐超低排放改造項目腳手架工程建設工程分包合同》，雙方約定，由上海金鑫公司作為分包人，分包項目工程范圍內的施工腳手架搭拆、安全維護等工作。雙方同時簽訂《建設工程分包安全協議》。

（三）其他情況

2017年10月19日下午，項目部召開碰頭會議。會上，項目部施工經理張金強安排負責防腐作業(yè)的施工隊拆除2#脫硫塔內部除霧器支撐梁的襯膠。由于該項工作需要腳手架搭設單位對現有的腳手架進行改動，故防腐作業(yè)隊施工隊長趙書建向上海金鑫公司現場負責人王建提出修改需求。因當日工作已安排，王建要求趙書建于10月21日早上再聯系。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2017年10月21日早7時許，上海金鑫公司現場負責人王建在項目工地召開當天班前會。趙書建等王建開完班前會后，向王建提出修改2#脫硫塔內部腳手架的要求。王建在未開具高空作業(yè)票的情況下，口頭安排羅孝強等5人跟隨趙書建到作業(yè)點配合修改腳手架。

大約7時30分左右，趙書建、羅孝強等6人先后到達2#脫硫塔位置，從外部到達離地高度約20多米位置，并通過脫硫塔的人孔進入到塔內作業(yè)點。趙書建在作業(yè)點現場將具體改動要求告知上海金鑫公司羅孝強等人后，離開現場。羅孝強等人開始作業(yè)。作業(yè)至8時左右，當羅孝強在腳手架上作業(yè)過程中，不慎從腳手架上滑落，墜落至2#脫硫塔底部地面。

事故發(fā)生后，同在現場其他作業(yè)人員立即通過電話通知王建，并撥打120急救電話。王建接到電話后也立即趕到事故現場查看，并通過電話將發(fā)生事故的情況向上海金鑫公司現場代表劉新代報告。約4～5分鐘后，120到達現場，現場作業(yè)人員隨即將羅孝強送往上海市第七人民醫(yī)院進行救治。

（二）傷者救治情況

羅孝強在上海市第七人民醫(yī)院搶救過程中，其家屬提出要求出院，外院處理。在被告知“如有后續(xù)其它后果（死亡證不能開等）后果自負”后，家屬簽字同意。

2017年10月23日上午，傷者家屬自行聯系車輛將羅孝強送回貴州老家繼續(xù)治療。

2017年11月22日，羅孝強在其老家務川縣黃都鎮(zhèn)向新軍診所進行復診治療。就診記錄顯示傷者目前仍處于昏迷狀態(tài)。診所處理意見為：患者病情危重，建議轉上級醫(yī)院進一步治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

傷者：羅孝強，男，24歲，苗族人，與上海金鑫公司簽訂《用工合同書》。持有特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別：登高架設作業(yè)；準操項目：架子工。

（二）直接經濟損失

截止到2017年11月27日，事故造成的直接經濟損失約8.69萬元。

四、現場勘查情況

（一）發(fā)生事故的2#脫硫塔位于高橋石化公司動力中心2#煙囪北側，煤場南側。

（二）脫硫塔分上下兩段。下段直徑為13米，高度為6.7米；上端直徑為10米，高度約22米；變徑段為1.5米。

（三）事故發(fā)生時，塔內部的鋼制腳手架已搭建至約20米，

（四）塔內腳手架靠近塔內壁邊緣鋪設有鋼制跳板，可供作業(yè)人員行走。

（五）塔內底部中間位置，散落有扳手、鐵絲等物件。

（六）根據對現場人員調查，羅孝強墜落至地面時，其所佩戴的安全帶的安全繩沒有打開使用。

五、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在腳手架上作業(yè)過程中未采用有效的安全防護措施，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.上海金鑫公司管理人員對當日作業(yè)未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票。

2. 上海金鑫公司管理人員未督促作業(yè)人員嚴格遵守公司規(guī)定，落實高空作業(yè)安全措施，在作業(yè)過程中正確使用（系掛）安全帶。

3.項目部管理人員對施工現場疏于管理，未及時督促施工作業(yè)人員落實高空作業(yè)安全措施；未落實主要負責人的職責，督促、檢查施工現場安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；督促項目部管理人員認真履行管理職責，及時協調涉及不同施工隊伍的作業(yè)內容。

（三）其他原因

該項目部項目經理經常不到項目部履職，項目部項目總監(jiān)對此現象未予及時處置。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）羅孝強，上海金鑫公司現場作業(yè)人員。安全意識淡薄，在腳手架上作業(yè)過程中沒有采用有效的安全防護措施，對事故發(fā)生負有責任。鑒于其尚處于昏迷狀態(tài)，建議待其恢復后，由上海金鑫公司按照企業(yè)相關規(guī)定給予處理。

（二）王建，上海金鑫公司現場負責人。未認真履行安全生產管理職責。對當日作業(yè)未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票，未督促作業(yè)人員嚴格遵守公司相關規(guī)定，落實高空作業(yè)安全措施。對事故發(fā)生負有管理責任。

（三）劉新代，受上海金鑫公司聘用，擔任上海高橋石化工程燃煤鍋爐超低排放改造項目施工負責人。作業(yè)現場安全生產管理工作履職不力，對公司作業(yè)人員未嚴格遵守公司相關規(guī)定，落實高空作業(yè)安全措施；管理人員未按規(guī)定申請辦理高空作業(yè)票的情況失察，對事故發(fā)生負有管理責任。

（四）張金強，中石化十建派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項目部施工經理。對于涉及不同施工隊伍的作業(yè)內容協調不力，未及時督促施工作業(yè)人員落實高空作業(yè)安全措施。對事故發(fā)生負有管理責任。

（五）王玉成，洛陽石化公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項目部項目總監(jiān)。對施工作業(yè)人員未遵守安全操作規(guī)程情況失察，對項目經理經常不到項目部履職的情況失察，對項目部管理人員未認真履行安全管理職責情況失察，對事故發(fā)生負有管理責任。

（六）沈景鋒，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項目部現場經理，該項目部日常實際負責人。在對項目部的安全管理工作中，未落實主要負責人的職責，督促、檢查施工現場安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；督促項目部管理人員認真履行管理職責，及時協調涉及不同施工隊伍的作業(yè)內容。對事故發(fā)生負有領導責任。

（七）公維建，中石化十建公司派駐上海高橋石化燃煤鍋爐超低排放改造項目部項目經理。作為項目部安全生產第一責任人，經常不到項目部履職，對事故發(fā)生負有管理責任。

建議市安全監(jiān)管部門對沈景鋒給予行政處罰。

建議建設行業(yè)管理部門對公維建按相關規(guī)定給予處理。

建議上海金鑫公司、中石化十建公司、洛陽石化公司依照企業(yè)有關規(guī)定對上述人員及其他有關人員予以處理。處理結果報上海市安全監(jiān)管部門。

七、事故防范和整改措施

（一）強化對各類人員的安全教育工作

相關企業(yè)要深刻吸取本次事故的教訓，充分認識事故暴露出來的問題，清醒認識到當前安全生產形勢的嚴峻性、復雜性、艱巨性。各級現場管理人員要按照職責規(guī)定，認真開展對作業(yè)人員的安全生產教育培訓工作，督促作業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)程，努力提高作業(yè)人員的自我保護意識。

（二）強化施工作業(yè)現場安全管理職責的落實

企業(yè)各級負責人要增強安全生產工作的緊迫感和責任感，切實履行安全生產主體責任。上海金鑫公司、中石化十建公司作為生產單位在布置、協調生產任務的過程中要同時落實安全生產管理工作，加大對生產現場的監(jiān)管力度，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。高橋石化公司、洛陽石化公司作為業(yè)主單位以及監(jiān)理單位要加強對作業(yè)現場的綜合協調，檢查、督促作業(yè)單位落實安全生產安全管理措施。各級管理人員對作業(yè)現場的各類違章違規(guī)行為要采取“零容忍”的態(tài)度，加大安全管理的執(zhí)行力度，確保安全生產的各項工作落到實處。

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上海金鑫安裝工程有限公司“10·21”

高處墜落重傷事故調查組

2018年3月8日 ?? ?