?2018年7月21日7時(shí)10分左右，位于東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村的東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、人力資源、社保、住建、城管、工會(huì)等多個(gè)部門派員組成的虎門鎮(zhèn) “7.21”一般高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證，基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過，分析了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

東莞震興家私有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： ，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），住所：東莞市虎門鎮(zhèn)居岐村，法定代表人：趙宗禮，注冊(cè)資本：貳億柒仟柒佰陸拾肆萬港幣，成立日期：1995年06月23日，營(yíng)業(yè)期限：1995年06月23日至2019年06月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷售家私，產(chǎn)品內(nèi)外銷比例按批文執(zhí)行。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

胡景旺，男，漢族，出生日期：1982年7月7日，36歲，公民身份號(hào)碼： ?，戶籍地址:福建省惠安縣紫山鎮(zhèn)美仁村美仁10號(hào)，現(xiàn)住虎門鎮(zhèn)北柵小學(xué)對(duì)面出租房。胡景旺是東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦翻新項(xiàng)目的一手承接人。從2010年起，東莞震興家私有限公司維修廠房的項(xiàng)目均由胡景旺承攬。

陳神財(cái)（死者），男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號(hào)： ，戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會(huì)泗圍一組13號(hào)。陳神財(cái)是東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦翻新項(xiàng)目的二手承接人。

陳神財(cái)長(zhǎng)期從事水電、鐵皮安裝工作。

謝立生，男，漢族，出生日期：1999年2月17日，19歲，身份證號(hào)： ，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村塘窩隊(duì)27號(hào)。謝立生是陳神財(cái)雇來安裝鐵皮的工人，口頭約定每天200元。

謝玉庭，男，漢族，出生日期：1988年9月19日，29歲，身份證號(hào)： ，戶籍地址：廣西陸川縣清湖鎮(zhèn)塘寨村老屋隊(duì)23號(hào)。謝玉庭是陳神財(cái)雇來安裝鐵皮的工人。

??? （二）東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)屋頂鐵皮瓦翻新項(xiàng)目基本情況

因東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)房頂鐵皮瓦年久失修，生銹漏雨，需要更換鐵皮瓦。東莞震興家私有限公司于2018年6月底將二廠的2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦更換項(xiàng)目交給經(jīng)常為該公司維修房屋的合作人胡景旺，約定2號(hào)倉(cāng)庫(kù)房頂鐵皮瓦翻新項(xiàng)目包工包料，翻新面積約2300m2，造價(jià)19.5萬元人民幣，工期1個(gè)月，雙方未簽訂相應(yīng)合同。2018年7月初，胡景旺再以包工不包料的形式，把房頂鐵皮瓦翻新項(xiàng)目，按10元/m2的價(jià)格交給陳神財(cái)實(shí)施，雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2018年7月21日6點(diǎn)20分左右，陳神財(cái)召集謝玉庭、謝立生三人到東莞市震興家私有限公司2號(hào)倉(cāng)庫(kù)工地進(jìn)行更換鐵皮瓦作業(yè)。謝立生負(fù)責(zé)把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上，再蓋上新的鐵皮瓦；陳神財(cái)在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。7點(diǎn)10分左右，陳神財(cái)從棚頂新鋪的石棉層上踏空，從大約9m高的棚頂墜落水泥地面，頭部著地，躺在地上，旁邊流了好多血。當(dāng)時(shí)，謝玉庭馬上拔打了120和呼叫工廠保安。120到現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)護(hù)人員按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范對(duì)陳神財(cái)進(jìn)行了搶救，最終因顱腦損傷，失血過多搶救無效死亡。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘察及技術(shù)分析

涉事2號(hào)倉(cāng)庫(kù)位置在虎門鎮(zhèn)居岐村，在振興路附近，2號(hào)倉(cāng)庫(kù)平面呈矩形，墻體為鋼筋混凝土柱加磚體結(jié)構(gòu)，頂部為鋼橫梁加蓋鐵皮瓦，頂部呈人字形，中間高兩邊低。

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圖1 涉事2號(hào)倉(cāng)庫(kù)照片

在墜落高度基準(zhǔn)面2m 或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，稱為高處作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，死者墜落位置距地面高9m。陳神財(cái)、謝玉庭、謝立生三人利用斜梯從2號(hào)倉(cāng)庫(kù)西面角爬到屋頂，從屋頂行走至作業(yè)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，更換鐵皮瓦。

圖2 作業(yè)工人上房頂示意圖片

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圖3 作業(yè)工人樓頂行走路線圖片

謝立生負(fù)責(zé)把原來棚頂?shù)蔫F皮拉到旁邊，然后把石棉鋪在棚頂上；陳神財(cái)在棚頂打釘；謝玉庭打螺絲。陳神財(cái)不慎踏空踩在沒有鋪好鐵皮瓦的石棉上，石棉承受不住人體的重量，陳神財(cái)從9米高處墜落到地面。??????????????????????????????????? ???????????????????????????

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四、事故造成人員傷亡情況及經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者陳神財(cái)，男，漢族，出生日期：1984年12月20日，34歲，身份證號(hào)：44188119841220313X，戶籍地址：廣東省英德市九龍鎮(zhèn)金雞村委會(huì)泗圍一組13號(hào)。

目前，胡景旺已支付死者家屬喪葬費(fèi)5萬元，死者家屬住宿費(fèi)、伙食費(fèi)2.65萬元，死者承接的項(xiàng)目款3萬元，共計(jì)10.65萬元人民幣。死者遺體已火化，胡景旺、東莞震興家私有限公司、死者家屬三方未達(dá)成賠償協(xié)議。

五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

（一）事故原因

調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和對(duì)各類證據(jù)材料的分析論證，對(duì)事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

1、直接原因

陳神財(cái)未佩戴安全帽、安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)踩踏在石棉層上打釘，石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財(cái)?shù)闹亓俊?/p>

2、間接原因

(1) 陳神財(cái)作為屋頂鐵皮瓦更換項(xiàng)目的承接人，在進(jìn)行項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，沒有制定具體的作業(yè)方案，缺乏安全意識(shí)，在屋面作業(yè)時(shí)冒險(xiǎn)蠻干。

(2)陳神財(cái)高處作業(yè)未按要求配戴好安全繩、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。陳神財(cái)在涉事屋頂上的站立處與地面的高度差約有9m左右，站在屋頂石棉層上進(jìn)行鐵皮瓦更換作業(yè)屬于高處作業(yè)，在頂棚打釘過程中沒有使用安全帶、佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí)，陳神財(cái)死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是陳神財(cái)在高處作業(yè)時(shí)，未按要求佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，踩踏在石棉層上，由于石棉層不能承受外來的人體沖擊力及陳神財(cái)?shù)闹亓?，?dǎo)致發(fā)生的，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

陳神財(cái)未組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按要求佩戴符合國(guó)家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）責(zé)任認(rèn)定

胡景旺將東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦翻新項(xiàng)目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的陳神財(cái)實(shí)施，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)陳神財(cái)?shù)氖┕ろ?xiàng)目統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全問題，督促陳神財(cái)整改。在事故認(rèn)定上，胡景旺負(fù)有責(zé)任。

陳神財(cái)作為東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦翻新項(xiàng)目的施工單位，沒有組織制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒有建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；沒有制定施工組織方案；沒有按要求佩戴符合國(guó)家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；沒有設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施；違規(guī)冒險(xiǎn)蠻干。在事故認(rèn)定上，陳神財(cái)負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

1、胡景旺作為東莞震興家私有限公司二廠2號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵皮瓦翻新項(xiàng)目的一手承接人，將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)交給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的陳神財(cái)實(shí)施，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)陳神財(cái)?shù)氖┕ろ?xiàng)目統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全問題，督促陳神財(cái)整改。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)胡景旺進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于項(xiàng)目實(shí)施人員陳神財(cái)在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

3、事故涉及的其他民事法律責(zé)任，建議通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，建議施工單位落實(shí)如下整改措施：

1、經(jīng)確認(rèn)需要修繕的屋面，需要制定合適的施工方案及安全措施，并按照方案執(zhí)行，確保安全施工。

2、鐵皮瓦屋面使用多處，產(chǎn)生銹蝕，不能承受作業(yè)人員人體荷載，應(yīng)該采用操作平臺(tái)作業(yè)，作業(yè)人員系好安全帶。

3、對(duì)于施工人員加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)技能。

4、進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)須使用安全帽、安全繩等安全防護(hù)用品。

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