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寮步鎮(zhèn)“7?28”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2018年7月29日上午10時(shí),鎮(zhèn)安監(jiān)分局接群眾電話報(bào)告,稱位于我鎮(zhèn)西溪村的一棟在建民宅于2018年7月28日下午發(fā)生一起從業(yè)人員高處墜落事故,事故造成一名從業(yè)人員受傷,經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡。接到事故報(bào)告后,鎮(zhèn)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)和鎮(zhèn)安監(jiān)分局負(fù)責(zé)人高度重視,立即安排執(zhí)法人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理。經(jīng)鎮(zhèn)安監(jiān)分局調(diào)查核實(shí),2018年7月28日下午,位于東莞市寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)的一間正在進(jìn)行加建施工的民宅發(fā)生一起高處墜落事故,事故中1名施工人員從該加建民宅三樓天面處墜落至一樓地面受傷,經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡。根據(jù)上述事故基本情況,鎮(zhèn)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)立即做出指示,要求相關(guān)部門要及時(shí)做好事故的善后處置工作,依法開展事故調(diào)查。

為進(jìn)一步查明事故原因,明確事故責(zé)任,吸取事故教訓(xùn),做好事故善后工作,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定,經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn),由寮步鎮(zhèn)人民政府牽頭,組織寮步鎮(zhèn)安監(jiān)分局、寮步鎮(zhèn)城管分局、寮步鎮(zhèn)公安分局、寮步鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察室、寮步鎮(zhèn)總工會(huì)、寮步鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)局、寮步鎮(zhèn)法制辦和寮步鎮(zhèn)安委辦,于2018年7月30日成立了東莞市寮步鎮(zhèn)“7·28”一般高處墜落事故調(diào)查組,依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入開展事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議,??????? 現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、?基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況。

發(fā)生事故的施工單位為黃有進(jìn)建筑施工隊(duì),是東莞市寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程的施工方,非法人單位,不具有建筑施工相關(guān)資質(zhì)。

黃有進(jìn)個(gè)人信息:略。

(二)建設(shè)單位基本情況。

東莞市寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅所有人為劉漢文,是該起事故的建設(shè)方,非法人單位,沒(méi)有與黃有進(jìn)施工隊(duì)(施工方)簽訂相關(guān)協(xié)議。劉漢文個(gè)人信息:略。

該地塊未取得土地使用證,已建成兩層。目前正在進(jìn)行加建施工,計(jì)劃加建至四層,加建的建筑面積270㎡,未辦理民房建設(shè)申請(qǐng)手續(xù)。事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。

(三)事故工地基本情況。

事故地點(diǎn)位于寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅,該民宅占地面積120㎡,已建成2層并投入使用。目前正在進(jìn)行加建施工,計(jì)劃加建至四層,計(jì)劃加建的建筑面積270㎡,未辦理民房建設(shè)申請(qǐng)和建筑施工許可手續(xù)。事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)筆錄證實(shí),李連富(死者)與李連龍(死者的弟弟)、陳培順、彭鴻要在寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程從事木工工作,事故發(fā)生期間,該民宅加建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面的模板安裝工序。本次事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況如下:

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

經(jīng)事故調(diào)查工作人員初步調(diào)查了解,屋主劉漢文將東莞市寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅的加建工程承包給黃有進(jìn)。根據(jù)施工進(jìn)度安排,黃有進(jìn)聘請(qǐng)了李連富(死者)、李連龍(死者弟弟)、彭鴻要和陳培順在該工地從事模板的安裝工作,其中李連富(死者)為該模板安裝工序的負(fù)責(zé)人。

2018年7月28日下午17時(shí)20分左右,李連富(死者)與李連龍(死者的弟弟)、陳培順、彭鴻要進(jìn)入事故地點(diǎn)進(jìn)行模板安裝工作,其中李連富(死者)、李連龍(死者的弟弟)與陳培順在該建筑工地三樓樓頂進(jìn)行安裝模板工作,彭鴻要在二樓負(fù)責(zé)固定模板。2018年7月28日下午17時(shí)30分左右,李連富(死者)從三樓天面墜落至一樓,但在施工過(guò)程中,李連龍和陳培順均背向李連富施工,無(wú)法看清李連富(死者)當(dāng)時(shí)從事的具體工作和墜落的經(jīng)過(guò)。

(二)事故救援情況。

事故發(fā)生后,李連龍和陳培順立即跑到一樓李連富(死者)墜落的地方查看,并采取緊急處置措施:其中彭鴻要從二樓下來(lái)并撥打120迅速求救,李連龍一邊用手機(jī)通知黃有進(jìn)(施工方負(fù)責(zé)人)說(shuō)有建筑人員墜落了,一邊跑到旁邊的小賣部購(gòu)買紙巾對(duì)死者李連富進(jìn)行施救。幾分鐘后,寮步醫(yī)院到了事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救,并將李連富送至寮步醫(yī)院進(jìn)一步救治,最終李連富送院搶救無(wú)效死亡。

2018年7月29日上午,鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局接群眾電話報(bào)告報(bào)告后,立即組織執(zhí)法人員前往調(diào)查處理,并及時(shí)對(duì)寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程作出責(zé)令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)、從現(xiàn)場(chǎng)撤出從業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)處理措施,防止次生事故的發(fā)生。

經(jīng)綜合評(píng)估,在本次事故中,相關(guān)職能部門的應(yīng)急處置及時(shí)有效。黃有進(jìn)建筑施工隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援及時(shí),但事故發(fā)生單位在事故信息上報(bào)方面存在延時(shí)。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)人員傷亡情況。

該起一般高處墜落事故共造成一人死亡。

死者:李連富(個(gè)人信息略)?,負(fù)責(zé)寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅的加建工程的木工項(xiàng)目,未與黃有進(jìn)簽訂勞動(dòng)合同。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)的有關(guān)規(guī)定,截止目前,事故調(diào)查組已知造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣陸拾萬(wàn)元(¥600000.00),其他直接經(jīng)濟(jì)損失暫未統(tǒng)計(jì)。

四、事故調(diào)查基本情況

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查基本情況。

接到事故報(bào)告后,寮步鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局立即組織執(zhí)法人員到事故發(fā)生地寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證,寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程已建至第三層,正在進(jìn)行第三層天面模板安裝,現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施情況如下:

1、安全防護(hù)措施方面。該正在進(jìn)行加建工程的民宅周邊有搭了排柵,但不完全封閉,在該民宅加建工程工地的正面位置有約1.5米寬的缺口沒(méi)有搭排柵,該缺口從三樓頂樓施工現(xiàn)場(chǎng)一直延伸至一樓地面。

2、現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志方面。寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程一樓設(shè)有“施工勿近、注意安全”、“施工現(xiàn)場(chǎng)、閑人車輛勿近”等標(biāo)志,在從業(yè)人員正在施工的三樓均沒(méi)有針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志。

(二)相關(guān)部門、單位履職情況調(diào)查。

1、寮步鎮(zhèn)西溪村安全辦履職情況。事故發(fā)生后,寮步鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局對(duì)寮步鎮(zhèn)西溪村安全辦的日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作進(jìn)行了調(diào)查了解。經(jīng)調(diào)查得知,寮步鎮(zhèn)西溪村的民房住宅建設(shè)的日常檢查管理歸屬于寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作小組管理,不屬西溪村安全辦管理。

2、寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作組履職情況調(diào)查。經(jīng)對(duì)寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作組負(fù)責(zé)人調(diào)查了解,寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作組負(fù)責(zé)受理轄區(qū)內(nèi)民房建設(shè)申請(qǐng)和民房建設(shè)過(guò)程的日常監(jiān)管,對(duì)經(jīng)審批同意建設(shè)的在建民宅,根據(jù)建筑施工進(jìn)度定期組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查監(jiān)管,督促民房建設(shè)單位和施工單位落實(shí)好相關(guān)的安全管理措施,在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也能及時(shí)處理。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn),寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作組分別于2018年6月29日、2018年7月23日對(duì)寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程發(fā)出停工通知,停工的事由為:未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、未取得鎮(zhèn)民房報(bào)建通過(guò)證明和違反有關(guān)建筑規(guī)定。綜上所述,寮步鎮(zhèn)西溪村村建工作組職責(zé)履行到位。

3、寮步鎮(zhèn)城市綜合管理分局履職情況調(diào)查。根據(jù)部門安全生產(chǎn)職責(zé)要求,寮步鎮(zhèn)城市綜合管理分局主要負(fù)責(zé)燃?xì)獍踩芾?、道路附屬設(shè)施和橋梁安全管理、環(huán)衛(wèi)設(shè)施安全管理和違法建筑查處工作。經(jīng)調(diào)閱檔案資料查實(shí),寮步鎮(zhèn)城市綜合管理分局會(huì)同寮步鎮(zhèn)各村(社區(qū))城市綜合管理辦公室工作人員,定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的違法建構(gòu)(筑)物開展排查工作,對(duì)新增的違法建筑,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)快速處置;對(duì)原有的違法建筑,按照相關(guān)的法律法規(guī)繼續(xù)分類處置。通過(guò)定點(diǎn)、定時(shí)巡查執(zhí)法,做到發(fā)現(xiàn)一宗,查處一宗。對(duì)施工排柵、工地圍擋、建筑材料堆放等存在安全隱患的,及時(shí)函告屬地住建、安監(jiān)、消防等部門,采取有效措施,消除安全隱患。據(jù)統(tǒng)計(jì),2018年上半年,拆除違法建筑共23宗,拆除面積為6945.73平方米。綜上所述,寮步鎮(zhèn)城市綜合管理分局職能履行到位。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因。

1、直接原因。

鎮(zhèn)安監(jiān)分局接到事故報(bào)告后,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查詢問(wèn)證實(shí),造成本次事故的直接原因是李連富在寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程三樓處進(jìn)行作業(yè)時(shí),因沒(méi)有使用勞動(dòng)防護(hù)用品而墜落至一樓地面造成死亡。李連富墜落現(xiàn)場(chǎng)情況如下圖-1、圖-2、:

圖-1 李連富墜落一樓地面位置

圖-2 李連富發(fā)生墜落的位置(三樓樓頂正面邊緣位置)

2、間接原因。

(1)黃有進(jìn)對(duì)其施工人員的安全培訓(xùn)不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。

(2)黃有進(jìn)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。經(jīng)事故調(diào)查組工作人員現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn),沒(méi)有采取有效的安全防護(hù)措施,存在較大的事故隱患??辈榍闆r如下圖-3、圖-4:

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圖-3? 事故發(fā)生地整體安全防護(hù)措施設(shè)置情況

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圖-4? 事故發(fā)生地三樓樓頂?shù)陌踩雷o(hù)措施設(shè)置情況

(3)未為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品。經(jīng)事故調(diào)查組工作人員對(duì)涉案人員黃有進(jìn)、陳培順、李連龍、彭鴻要等人進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)證實(shí),黃有進(jìn)作為寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程的負(fù)責(zé)人,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患風(fēng)險(xiǎn)、為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品。

(4)未在存在較大危險(xiǎn)因素(容易造成高處墜落)的作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)志。經(jīng)事故調(diào)查組工作人員現(xiàn)場(chǎng)勘查,事故發(fā)生地的建筑施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有按要求設(shè)置安全警示標(biāo)志?,F(xiàn)場(chǎng)情況如下圖-5:

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圖-5? 未設(shè)置符合要求的安全警示標(biāo)志

(5)劉漢文未按規(guī)定辦理民房報(bào)建相關(guān)手續(xù),未辦理建筑施工許可,擅自施工。

(二)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理缺失,安全防護(hù)措施不足而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

(一)責(zé)任認(rèn)定。

1、黃有進(jìn)對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。認(rèn)定依據(jù):(1)對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)不到位,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;(2)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;(3)未為從業(yè)人員提供符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品。(4)未在存在較大危險(xiǎn)因素(容易造成高處墜落)的作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)志。

2、李連富對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。認(rèn)定依據(jù):李連富在進(jìn)入寮步鎮(zhèn)西溪村創(chuàng)新七巷3號(hào)民宅加建工程施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí),未佩戴符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品,最終導(dǎo)致其從該施工現(xiàn)場(chǎng)三樓墜落至一樓受傷,最終送院搶救無(wú)效死亡。

(二)處理建議。

1、對(duì)黃有進(jìn)的處理建議。黃有進(jìn)違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)其作出行政處罰。

2、對(duì)劉漢文的處理建議。劉漢文未按規(guī)定辦理建筑施工許可相關(guān)手續(xù),擅自施工,在本次事故中存在違法行為,建議由城管部門依照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查處理。

3、對(duì)李連富的處理建議。李連富在本次事故中違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任,鑒于其死亡,建議不再追究。

4、其他處理建議。事故涉及其他法律責(zé)任,如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任,建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,建議寮步鎮(zhèn)城管分局、西溪村委會(huì)督促相關(guān)單位落實(shí)如下整改措施:

(一)劉漢文應(yīng)吸取本次事故的教訓(xùn),嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī),對(duì)擬建工程按規(guī)定辦理相關(guān)建筑工程報(bào)建手續(xù)。

(二)黃有進(jìn)作為建筑施工單位,應(yīng)按要求辦理建筑施工相關(guān)資質(zhì)。

(三)黃有進(jìn)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能;建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。