事故經(jīng)過：2003年6月1日，煉油廠潤滑油車間按照常二線的加工方案，在開工過程中，爐－2發(fā)生了回火閃爆。
事故原因：
1、操作錯誤忽視安全忽視警告，物料中斷后，爐膛溫度迅速上升，瓦斯控制立即關(guān)閉，造成瓦斯中斷，爐火熄滅。爐溫下降后瓦斯控制閥打開，瓦斯沖進(jìn)爐膛。高溫爐膛引燃瓦斯造成回火閃爆。
2、瓦斯控制閥限位較?。?％）。
3、瓦斯控制閥付線開度較小，瓦斯過量較小甚至沒有過量是造成瓦斯中斷的可能原因之一。
4、加熱爐長明燈沒有投用是這起事件沒有避免的原因之一。
5、班組人員應(yīng)急能力不夠。
6、操作混亂時(shí)未抓住重點(diǎn)。
7、班長對操作指揮不當(dāng)。
8、車間對班組培訓(xùn)不到位。
9、車間對開停脫油易出現(xiàn)的問題未制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。
防范措施和教訓(xùn)：
1、對班組近期上一次技術(shù)課，詳細(xì)向班長、主操、外一、外二講述開停脫油的詳細(xì)步驟以及靈活應(yīng)用，針對前期出現(xiàn)過的問題逐一講解，確保班組真正掌握這一操作；
2、開停脫油嚴(yán)格執(zhí)行車間的規(guī)程，蠟下油小循環(huán)以及溶劑比嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，減小對裝置的影響；
3、脫油濾機(jī)溫洗的時(shí)機(jī)必須首先保證蠟下油回收循環(huán)量，然后脫油濾機(jī)根據(jù)溶劑周轉(zhuǎn)情況逐步溫洗；
4、停脫油后，停脫油的當(dāng)班班組爐－2指標(biāo)執(zhí)行停脫油前的指標(biāo)，下一個(gè)班組接班后，開始逐步將爐溫下降到工藝指標(biāo)。
5、長明燈恢復(fù)，車間必須解決長明燈存在問題，確保長明燈燃燒正常；
6、長明燈和主火嘴增加連鎖。
7、摸索火嘴、阻火器的清理時(shí)間，形成固定的制度。