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東莞市“3·3”燃?xì)獗ㄝ^大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2014年3月3日,東莞市莞城街道旗峰路162號(hào)中僑大廈B座M層中國(guó)石油化工股份有限公司廣東東莞石油分公司(以下簡(jiǎn)稱中石化東莞分公司)內(nèi)部員工飯?zhí)靡蛎簹庑孤┮鸨?,截?月3日13時(shí),已造成5人死亡(1人為院前死亡,4人經(jīng)搶救無效死亡),28人受傷。
事故發(fā)生后,東莞市委、市政府高度重視。市委書記、市人大常委會(huì)主任徐建華批示:請(qǐng)姚康同志即率有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)做好事故原因分析和善后工作,看望傷員并指導(dǎo)全力救助。適逢兩會(huì)期間,全市各地各部門都要認(rèn)真落實(shí)綜治維穩(wěn)責(zé)任,做好消防、食品藥品安全、信訪維穩(wěn)各項(xiàng)工作,全力營(yíng)造平穩(wěn)、安定的大環(huán)境。市委副書記、市長(zhǎng)袁寶成批示:請(qǐng)莞城街道會(huì)有關(guān)部門全力救治傷員,積極做好善后,請(qǐng)市公安消防局、安監(jiān)局認(rèn)真查明事故原因,加強(qiáng)群眾用氣安全宣傳教育,舉一反三,排查各類安全隱患,防止再次發(fā)生安全事故,確?!皟蓵?huì)”期間穩(wěn)定。市安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)指示全力搶救傷員,迅速查明事故原因,防止類似事故再次發(fā)生。事故發(fā)生后,市委副書記姚康、副市長(zhǎng)楊江華、市政府副秘書長(zhǎng)黃天云、市公安局、市公安消防局、市安監(jiān)局、莞城街道等單位主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援及指導(dǎo)善后工作。
根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,市政府迅速成立了以市政府副秘書長(zhǎng)盧漢彪為組長(zhǎng),市監(jiān)察局、市公安局、市城市綜合管理局、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市總工會(huì)、市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、市公安消防局以及莞城街道有關(guān)人員參加的東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”事故調(diào)查小組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”),開展事故調(diào)查,并邀請(qǐng)市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、聘請(qǐng)有關(guān)專家及鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)分析,基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、直接原因和間接原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)、相關(guān)單位、人員責(zé)任,并提出了對(duì)相關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議和防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故有關(guān)單位基本概況
中石化東莞分公司,位于東莞市莞城旗峰路162號(hào)中僑大廈B座19-21層,負(fù)責(zé)人是錢志明,成立日期是2002年3月13日,注冊(cè)號(hào)是441900000236606。中石化東莞分公司內(nèi)部員工飯?zhí)梦挥谥袃S大廈B座M層,于2006年1月17日啟用,不對(duì)外開放。由該公司自行聘請(qǐng)四名專職工作人員負(fù)責(zé)日常運(yùn)作,分別是兩名廚師和兩名廚工,每天提供早餐、午餐和晚餐,午餐時(shí)間從12:00至12:45,每天午餐就餐人數(shù)在60~70人之間。
東莞市東城興華燃?xì)庥邢薰?,住所位于東莞市東城區(qū)東城路283號(hào)世博廣場(chǎng)J區(qū)16樓1603號(hào),法定代表人是陳創(chuàng)高,公司類型是有限責(zé)任公司,經(jīng)營(yíng)范圍是零售液化石油氣、鋼瓶、人力搬運(yùn)服務(wù)、呼叫中心業(yè)務(wù)和燃?xì)馊紵骶叩陌惭b、維修,成立日期是2000年4月18日,注冊(cè)號(hào)是441900000448676。
東莞市東城興華燃?xì)庥邢薰境菂^(qū)供應(yīng)站是東城興華燃?xì)庥邢薰鞠聦俚囊患?jí)供應(yīng)站,位于莞城博廈工農(nóng)街垃圾中轉(zhuǎn)站旁,儲(chǔ)氣規(guī)模是10M3,許可證有效期至2017年3月29日。城區(qū)供應(yīng)站從2013年8月開始為中石化東莞分公司員工飯?zhí)锰峁┤細(xì)狻?br> (二)事故傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”燃?xì)獗ㄝ^大事故截至4月3日已造成5人死亡,28人受傷,其中2人重傷。據(jù)統(tǒng)計(jì),該起爆炸事故直接經(jīng)濟(jì)損失約715萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和撲救情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2014年3月3日11時(shí)28分左右,中石化東莞分公司液化石油氣供應(yīng)商?hào)|莞市東城興華燃?xì)庥邢薰締T工鄭某軍、梁某衛(wèi)(送氣工)及鄭某發(fā)(司機(jī))將2個(gè)50公斤鋼瓶送達(dá)該公司員工飯?zhí)秒s物房?jī)?nèi)東南角的氣瓶間。在飯?zhí)蒙蚰常ㄐN)確認(rèn)后,由鄭某軍將右側(cè)鋼瓶換下。鄭某軍自述:“這個(gè)廚師(沈某)說完后,我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管(管道)中一個(gè)開關(guān)閥門關(guān)了(鋼瓶通過調(diào)壓器、軟管連接輸氣管道的球閥),接著,我就把煤氣房(即氣瓶間)內(nèi)要更換的煤氣瓶上的減壓閥(即調(diào)壓器)拆下來,放在另一個(gè)在用的煤氣瓶(1號(hào)鋼瓶,由事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的煤氣瓶進(jìn)行編號(hào),具體詳見附件1:飯?zhí)闷矫娌贾眉颁撈繑[放示意圖,以下煤氣瓶編號(hào)同理)上。然后,我把已經(jīng)搬進(jìn)來的一瓶氣(2號(hào)鋼瓶)接上了那個(gè)拆下來的減壓閥。接上后,我打開煤氣瓶開關(guān),用鼻子聞了一下,沒聞到漏氣,我又把煤氣瓶開關(guān)關(guān)上?!蓖诂F(xiàn)場(chǎng)的梁某衛(wèi)亦稱:“當(dāng)我把新的煤氣瓶(4號(hào)鋼瓶)搬到雜物房,我看見鄭某軍已經(jīng)把煤氣瓶換好(裝的過程沒看見)。我看見鄭某軍打開煤氣瓶閥門(角閥)用鼻子聞?dòng)袥]有煤氣泄漏。然后,我和鄭某軍就離開了廚房”。并按沈某的要求將另1個(gè)備用鋼瓶(4號(hào)鋼瓶)放置在氣瓶間外后離開。
此后,飯?zhí)脧N工黃某芳進(jìn)入雜物房拿紙巾,沒有聞到燃?xì)馕兜馈?br> 在11時(shí)40分左右,該公司飯?zhí)昧枘潮ù髲N)炒完主菜后,讓沈某繼續(xù)在大炒爐炒菜,自己打開小炒爐給領(lǐng)導(dǎo)炒菜,發(fā)現(xiàn)爐火比平時(shí)大很多,大炒爐的火焰也是很大,經(jīng)調(diào)小火焰后繼續(xù)炒菜。
12時(shí)飯?zhí)瞄_飯,員工進(jìn)入飯?zhí)糜貌?,沈某去大廳維持秩序,凌某兵一人留在廚房。
凌某兵炒完菜,看了一下墻上的掛鐘是12時(shí)5分左右。然后,像平常一樣關(guān)閉鼓風(fēng)機(jī)和爐頭閥門,打開雜物房的門準(zhǔn)備去關(guān)閉燃?xì)忾y門,聞到有燃?xì)馕丁K⒓从秒p手關(guān)閉了1、2號(hào)鋼瓶的角閥,隨即用左手關(guān)閉管道總閥,并用右手關(guān)3號(hào)鋼瓶角閥,剛擰了1圈,爆炸就發(fā)生了。
此時(shí)約12時(shí)10分,一聲巨響,凌某兵受傷從廚房跑了出來,在小餐廳看見公司吳某燃書記,就告訴他發(fā)生燃?xì)獗?,趕快報(bào)警,并告知還有一個(gè)鋼瓶(3號(hào)鋼瓶)閥門未關(guān)好。
(二)事故撲救經(jīng)過
3月3日12時(shí)10分,莞城消防大隊(duì)接報(bào)后,迅速派出四輛消防車,25名消防官兵于12時(shí)15分抵達(dá)事發(fā)地進(jìn)行處理。同時(shí),東莞市委副書記姚康、副市長(zhǎng)楊江華及莞城街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管消防領(lǐng)導(dǎo),以及公安、安監(jiān)、城管、公用、社區(qū)等部門負(fù)責(zé)人迅速抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故撲救及處理。
隨后,莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負(fù)責(zé)人和莞城街道黨委書記劉林宏等組成的事故處理指揮部,統(tǒng)籌調(diào)度,周密安排,并成立了現(xiàn)場(chǎng)救治組織、后勤保障、醫(yī)院保障等6個(gè)應(yīng)急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領(lǐng)導(dǎo)班子成員協(xié)調(diào)跟進(jìn),動(dòng)員一切力量、不惜一切代價(jià)開展傷員救治工作,33名傷員在第一時(shí)間被分送到東莞市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等7家醫(yī)院得到及時(shí)救治。同時(shí),協(xié)調(diào)中石化東莞分公司組織各級(jí)人員100多人,分組有序落實(shí)傷員24小時(shí)跟蹤陪護(hù)、家屬安置、專家聯(lián)系等各項(xiàng)工作,先后組織6批次共10名省、市醫(yī)療專家,采用一切有效醫(yī)療手段對(duì)傷員進(jìn)行診斷救治。
三、事故原因及性質(zhì)
為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作,對(duì)爆炸現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)事故原因分析
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和國(guó)家燃?xì)庥镁弋a(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心(佛山)對(duì)送檢設(shè)備的檢驗(yàn)報(bào)告及技術(shù)分析,事故調(diào)查組認(rèn)定:該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯?zhí)秒s物房?jī)?nèi)的一個(gè)鋼瓶(編號(hào)為2號(hào),詳見附件1:飯?zhí)闷矫娌贾眉颁撈繑[放示意圖)調(diào)壓器老化失效,致使液化石油氣短時(shí)間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴(kuò)散到空間相對(duì)狹小、密閉、且無通風(fēng)和無泄漏報(bào)警設(shè)施的雜物房?jī)?nèi),較快地達(dá)到了爆炸極限范圍(體積比為1.5%~9.5%),遇雜物房?jī)?nèi)的冰柜壓縮機(jī)啟動(dòng)或停止產(chǎn)生電火花發(fā)生爆炸(技術(shù)分析詳見附件2)。爆炸的威力將隔墻震飛,撞擊至人不同部位引至傷亡。
(二)相關(guān)責(zé)任單位、人員履行職責(zé)情況
1.中石化東莞分公司燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿?,沒有嚴(yán)格按照規(guī)定使用燃?xì)?。中石化東莞分公司對(duì)辦公樓的燃?xì)獍踩芾聿坏轿?,沒有制定廚具設(shè)備檢查保養(yǎng)方面的管理制度,沒有組織編寫、建檔、培訓(xùn)、演練公司本部及其內(nèi)部員工飯?zhí)玫膽?yīng)急救援預(yù)案,沒有對(duì)飯?zhí)霉ぷ魅藛T進(jìn)行安全教育和考核,沒有按照建筑工程消防設(shè)計(jì)審核意見書的要求,餐廳內(nèi)的廚房使用可燃?xì)怏w為燃料時(shí)應(yīng)采用管道供氣。對(duì)調(diào)壓器等燃?xì)庠O(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位,調(diào)壓器自2006年使用至今沒有檢查更換,超出規(guī)定使用年限,同時(shí)在不具備安全條件的場(chǎng)所使用、儲(chǔ)存瓶裝燃?xì)?,違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第583號(hào))第二十八條等有關(guān)規(guī)定。中石化東莞分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。