一、事故經(jīng)過
　　　　佳二廠4號爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風扇磨煤機（13、14、15、16號）。事故前13號磨煤機處于檢修狀態(tài)，其它3臺運行。1994年8月7日20時55分，運行中的16號磨煤機一次風壓回零，司爐馬XX初步判斷為鎖風器堵塞。司爐要求副司爐閆XX將16號磨停止，同時讓司水員張XX檢查鎖風器。張檢查后未發(fā)現(xiàn)鎖風器有雜物，司爐又判定為分離器堵塞，司爐將情況匯報班長后用電話聯(lián)系將16號磨電源停電，并用防誤罩扣上了開關把手，到此16號磨檢修運行措施全部做完。由于司爐用電話找不到風磨班值班人員，所以安排司水員到鍋爐0m處找，司水員于22時找到風磨班值班員姜XX（男，40歲，臨時工）和呂XX(男，22歲，臨時工),此時二人正在處理10號磨煤機大蓋漏粉情況，司水員講明情況后，二人答應處理。此時4號爐只有14、15號磨煤機和一個助燃油嘴運行。22時33分，由于煤濕15號磨突然斷煤，經(jīng)處理又下煤，致使4號爐瞬間正壓（正60pa），火焰沖入磨煤機分離器內(nèi)并引起磨煤機內(nèi)煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒傷。
　　　　二、事故原因
　　　?。?）致使姜XX死亡，呂XX重傷的主要原因是二人圖省事，有章不循，沒執(zhí)行規(guī)程中關于處理磨煤機分離器堵塞應關閉出口插板的有關規(guī)定，當鍋爐燃燒不穩(wěn)負壓波動時，火焰從爐膛沖入磨煤機分離器所致。
　　　　（2）因連降暴雨，鐵路中斷，鍋爐燃燒為儲煤場存煤，其煤溫度過大（最大含水分達20.2%），鍋爐經(jīng)常發(fā)生堵斷煤現(xiàn)象，造成鍋爐運行時燃燒不穩(wěn)是這起事故的直接原因。
　　　　三、暴露出的問題
　　　?。?）安全管理存在不嚴不細的漏洞，沒有認真執(zhí)行《安規(guī)》中關于夜間搶修工作必須明確工作負責人，工作許可人應做好安全措施的各項規(guī)定。
　　　?。?）鍋爐燃煤濕，經(jīng)常發(fā)生堵斷煤，致使鍋爐燃燒不穩(wěn)，時常正壓狀態(tài)。
　　　　（3）臨時工素質(zhì)低，缺乏必要的自身防護能力和故障中的應變能力。為圖省事，有章不循。
　　　　四、防范措施
　　　?。?）夜間進行臨時性搶修工作，必須嚴格執(zhí)行熱機工作票制度補充規(guī)定。安全措施的完善程度必須由工作負責人（檢修）和工作許可人（運行）共同檢查，允許開工由工作許可人下令。
　　　　（2）合理安排值班人員，不允許安排臨時工獨立值班。臨時工在現(xiàn)場工作必須有一名正式工人帶領，并對其進行監(jiān)護和指導。
　　　?。?）加強對臨時工的管理。首先把好進人關，然后進行系統(tǒng)的安全教育和生產(chǎn)知識培訓，使之具備必要的檢修水平和個人防護意識。
　　　　（4）檢修與運行爐制粉系統(tǒng)，壓力管道相聯(lián)接的設備必須關閉與其相關的擋板或插板，并掛“有人工作，禁止操作”警示牌。
　　　?。?）處理分離器堵塞的人員應穿耐火工作服，分離器平臺應改成寬敞的平臺。