一、事故經(jīng)過
　　2005年4月14日上午10時左右, 安徽省某公司機動科組織有關(guān)人員（總調(diào)度、機動科長、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）共8人進入調(diào)壓站進行氣動調(diào)節(jié)閥更換作業(yè)。作業(yè)人員首先關(guān)閉了管線兩端閥門隔斷氣源，然后松開氣動調(diào)節(jié)閥法蘭螺栓，在松螺栓過程中發(fā)現(xiàn)進氣閥門沒有關(guān)緊，仍有漏氣現(xiàn)象，又用F型扳手關(guān)閉進氣閥門。在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線和氣動調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線，并用萬用表測量。上述工作完畢，制氧工藝主管張某接到在場的調(diào)度長批準(zhǔn)令，到防爆墻后邊，開啟氣動調(diào)壓閥約2～3s后,就聽到一聲沉悶巨響,從防爆墻另一側(cè)的前后噴出大火。 張某想轉(zhuǎn)身關(guān)閥,受大火所阻,即快速跑向制氧車間,邊叫人滅火,邊關(guān)停氧壓機以切斷事故現(xiàn)場的氧氣,阻止火勢擴大。后張某又想起氧氣來源于氧氣罐,便爬上球罐關(guān)閥,這才切斷了事故現(xiàn)場氧氣源。至此，火勢終于被控制住。
　　事后，通過爆炸現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，調(diào)壓站內(nèi)的氧氣管道被完全燒毀, 旁路管道的上內(nèi)部沒有燃燒痕跡，證明管道被炸開。事故現(xiàn)場作業(yè)人員共有8人，其中7人死亡（３人當(dāng)場死亡，４人經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡）。事故發(fā)生時另有1人在調(diào)壓站氮氣間，與氧氣間中間有防火墻阻隔，沒有受到傷害。
　　事后經(jīng)調(diào)查，該調(diào)壓管線的氣動調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，投產(chǎn)以來至少已更換過3次氣動調(diào)節(jié)閥。
　　此外，該廠壓力管道未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗，對此，地方特種設(shè)備監(jiān)察部門已下達了安全監(jiān)察指令，責(zé)令禁止使用，恢復(fù)原狀，分管市長也多次進行協(xié)調(diào)，但因種種原因，隱患整改工作并沒有得到認(rèn)真落實。
　　二、事故原因分析
　　“4?14”氧氣管道爆炸事故發(fā)生后，根據(jù)爆炸時出現(xiàn)的放熱性、快速性特點，事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起化學(xué)性爆炸事故。另據(jù)“加壓的可燃物質(zhì)泄漏時形成噴射流，并在泄漏裂口處被點燃，瞬間產(chǎn)生了噴射火”等現(xiàn)象，調(diào)查人員認(rèn)為，燃燒、爆炸、噴射火是這次事故的主要特點，噴射火又是造成眾多人員傷亡和管道、閥門燒熔的重要因素。
　　燃燒爆炸的3個基本要素是助燃劑、燃燒物質(zhì)、點燃能量。在3個基本要素中，缺少任何1個要素都不會引發(fā)燃燒爆炸。 　　
　　1、助燃物質(zhì)
　　氧氣是一種化學(xué)性質(zhì)比較活潑的氣體，它在氧化反應(yīng)中提供氧，是一種常用的氧化劑。
　　在生產(chǎn)環(huán)境中，一般化工檢修規(guī)定，控制氧含量在17％～23%，既要防止缺氧，又要防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故。此次事故完全具備富氧狀態(tài)條件。拆卸氣動調(diào)節(jié)閥，管內(nèi)原存的余氣被釋放至大氣；在檢修過程中，發(fā)現(xiàn)閥門未關(guān)死，有氧氣逸出；在用氧氣試漏時，沒有證據(jù)表明氣動調(diào)節(jié)閥法蘭密封可靠，因此，有氧氣泄漏的可能性；爆炸時檢修管線內(nèi)部必然存在氧氣。可見，在檢修過程中，有發(fā)生富氧狀態(tài)的環(huán)境和條件。
　　查證管道檢修試壓時的當(dāng)班記錄，事故發(fā)生前氧氣球罐和輸送管道內(nèi)存有2.5MPa，99.0%～99.5%的氧氣，當(dāng)天試壓時通過氧氣管道壓力最低1.3MPa，最高可能達到1.8MPa；氣流速度大于15m/s。
　　2、可燃物質(zhì)
　　在濃度較高的氧氣環(huán)境中，人體、衣物、金屬都會成為還原劑，與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。也就是說，人體、衣物、金屬在富氧狀態(tài)下成為可燃物。
　　更換的氣動調(diào)節(jié)閥雖然經(jīng)過脫脂清洗，但沒有按照有關(guān)安全規(guī)定進行完全脫脂，比對同批進貨的氣動調(diào)節(jié)閥解體檢查發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)部存有大量油脂。作業(yè)人員除脂過程只是用棉紗蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位，沒有解體浸泡、清洗，領(lǐng)用的500ml清洗劑僅用了75ml，脫脂方法和脫脂劑消耗量不能達到完全脫脂的要求，具有存有油脂的可能性。另外，作業(yè)者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。因此，在作業(yè)環(huán)境中，有發(fā)生爆炸的可燃物質(zhì)條件。
　　3、激發(fā)能量
　　從事故現(xiàn)場看，有多種造成爆炸燃燒的激發(fā)能量條件：作業(yè)人員衣著化纖衣物導(dǎo)致的靜電；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的壓力、溫度條件下，純氧能與油脂反應(yīng)，反應(yīng)后放出的熱量會引起油脂自燃；作業(yè)者打開進氣閥用氧氣試漏，氣體絕熱壓縮導(dǎo)致的溫度上升；操作閥門時開閥速度過快，高速氣流與管件、閥門摩擦產(chǎn)生靜電等都可能成為燃爆的激發(fā)能量。
　　4、事故原因分析推斷
　　燃燒爆炸的3個基本因素都已滿足，燃燒爆炸很難避免。從事故后掌握的情況進行分析推斷，事故的發(fā)生過程是由于管道內(nèi)部純氧狀態(tài)下或在泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態(tài)，遇到激發(fā)能量后，引起激烈的化學(xué)反應(yīng)（燃燒、爆炸），爆炸后造成大量氧氣噴出，反應(yīng)釋放出大量熱能，噴射火噴射的高溫致使鋼管熔化和燃燒反應(yīng)更加激烈，導(dǎo)致整根管線被毀和人員傷亡。
　　由此可以認(rèn)定，新更換氣動調(diào)節(jié)閥脫脂不完全是事故的直接原因，違章使用氧氣試漏是導(dǎo)致發(fā)生爆炸的另一重要原因。
　　三、預(yù)防措施
　　1、氧氣生產(chǎn)、輸送管道應(yīng)按照《國務(wù)院特種設(shè)備監(jiān)察條例》進行安全性能檢驗，檢驗合格方可投入使用。檢驗的目的是檢查特種設(shè)備的制造質(zhì)量和安裝質(zhì)量，避免不符合安全使用要求的設(shè)備投入使用。對不符合安全技術(shù)規(guī)范的特種設(shè)備，必須停止使用。在特種設(shè)備安全監(jiān)察過程中，要嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范的要求實施檢查，對達不到安全使用要求的設(shè)備，應(yīng)立即停止使用，并督促企業(yè)整改。
　　2、對化工生產(chǎn)、氧氣制造、輸送企業(yè)，應(yīng)督促企業(yè)切實落實特種設(shè)備安全管理的主體責(zé)任。對一些企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任意識淡薄、思想麻痹的現(xiàn)象要及時糾正，通過完善企業(yè)特種設(shè)備各項管理制度，落實企業(yè)安全責(zé)任，層層負(fù)責(zé)，嚴(yán)加管理，減少事故的發(fā)生，杜絕違章作業(yè)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，切實消除事故隱患，對隱患不能及時消除和缺乏安全保障的設(shè)備，在未整改之前必須堅決停用。
　　3、對列為重點監(jiān)控的化工、制氧設(shè)備，必須要求生產(chǎn)、使用單位落實具體負(fù)責(zé)人和具體監(jiān)控措施；加強重點部位的巡查，并制訂相應(yīng)的預(yù)警和應(yīng)急救援方案，適時進行演練，提高應(yīng)對緊急事件的能力。特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)與行業(yè)主管部門應(yīng)當(dāng)加強督促檢查。
　　4、特種設(shè)備安全監(jiān)察部門要與安監(jiān)部門、行業(yè)監(jiān)管部門主動聯(lián)系、交流、溝通，提高聯(lián)合執(zhí)法能力，對交叉管理的化工、制氧生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)消除特種設(shè)備安全監(jiān)察盲區(qū)，避免重大事故的發(fā)生。
　　5、對特種設(shè)備事故的處理既要注重事后追究，也不可缺少事前預(yù)防。大多數(shù)生產(chǎn)安全事故是在發(fā)生事故或造成嚴(yán)重后果后才追究有關(guān)責(zé)任人的刑事、行政責(zé)任的，而對不依法履行安全管理職責(zé)、落實安全工作責(zé)任、違反特種設(shè)備安全管理規(guī)定造成隱患或危害公共安全的行為，懲罰力度不夠。這就助長了一些企業(yè)、單位和個人冒險作業(yè)、違章指揮的僥幸心理，導(dǎo)致重大特種設(shè)備事故的頻頻發(fā)生，因此，事后追究是必不可少的，其效果就是要達到“小懲大戒”的目的?！靶梯p利重”導(dǎo)致一些領(lǐng)導(dǎo)重經(jīng)濟，輕安全。應(yīng)對的措施是勤檢查、多督促、抓落實、狠整治、嚴(yán)執(zhí)法，只有這樣，才能有效地實現(xiàn)特種設(shè)備事故的事前預(yù)防，減少事故的發(fā)生。
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