一、事故經(jīng)過
　　　勝利煉油廠堿渣生物氧化項目，為山東美陵化工設備股份有限公司（美陵中聯(lián)環(huán)境工程公司）（以后簡稱“美陵公司”）承擔的EPC總包和交鑰匙工程。2007年5月份開始建設，8月底建成后進行試生產(chǎn)。在試生產(chǎn)過程中，因選材不符合防腐要求，發(fā)生管線普遍腐蝕泄漏，我廠要求停止試生產(chǎn)，重新更換耐蝕材質(zhì)管線。2008年3月26日，不修鋼管材到貨后重新開始施工。
　　　2008年4月8日上午8：30，美陵公司分包商齊城公司鄭××帶領任××、崔××、李×，到堿渣生物氧化裝置，進行材料機具的準備工作。9時，施工人員開始在防火堤外安全區(qū)域預制DN20不銹鋼回流管線。10：05左右，因管線對位不合適，鄭××安排李×拿扳手到堿渣罐罐頂拆卸已安裝的立管法蘭螺栓，在拆卸過程中發(fā)生了閃爆著火，李×從罐頂摔下，送醫(yī)院搶救無效后死亡。
　　　二、事故原因
　　　事故發(fā)生后，煉油廠配合齊魯公司和地方安全監(jiān)察部門對事故現(xiàn)場進行勘察，對當事人進行了調(diào)查詢問，事故原因分析如下：
　　　直接原因：
　　　1、閃爆罐為輕質(zhì)混合柴油堿渣罐，試生產(chǎn)因故停止后，車間采取了關閉閥門加盲法蘭，進行區(qū)域警戒等方式進行了安全隔離。2008年4月7日下午，美陵公司因在罐頂安裝管線，隨安排施工人員將兩個相鄰堿渣罐罐頂?shù)姆趴臻y全部打開泄壓，并拆掉2個堿渣罐回流線上的盲板。罐內(nèi)因溫差變化和空氣對流吸入的空氣與輕質(zhì)混合柴油混合達到爆炸極限，經(jīng)放空管和拆開的法蘭揮發(fā)外泄至作業(yè)地點。
　　　2、美陵公司分包單位齊城工貿(mào)公司施工人員李×，穿著不防靜電的化纖衣服，使用非防爆的普通扳手，上罐拆卸堿渣罐罐頂立管法蘭螺栓，在拆卸過程中產(chǎn)生火花，引爆罐內(nèi)爆炸性混合氣體，導致堿渣罐發(fā)生爆炸著火。
　　　間接原因
　　　1、車間監(jiān)管監(jiān)控監(jiān)護不到位，負有重要管理責任。
　　　生產(chǎn)車間主管領導、工藝人員、設備人員、安全人員，思想麻痹大意，缺乏對項目施工和罐存堿渣危險性的認識，放任總包單位自行管理，放松了對施工人員的現(xiàn)場實時監(jiān)管。
　　　堿渣項目在停工繼續(xù)改造期間，車間沒有針對項目危險性，制定書面的安全隔離和監(jiān)控監(jiān)護方案，沒有向總包單位進行詳細的技術交底，沒有提出明確的安全施工要求。
　　　現(xiàn)場安排的1名安全監(jiān)護人員，不具備安全監(jiān)護資格，無法識別危險因素和違章行為，無法擔負發(fā)現(xiàn)和糾正施工人員違章作業(yè)及越界超限行為的安全監(jiān)護任務。
　　　車間開具的火票不規(guī)范，二級火票時間超限，用火部位、作業(yè)內(nèi)容不具體，存在較多填寫問題。
　　　2、項目管理不到位。項目主管單位在項目試生產(chǎn)因故停止，需要進一步改造的情況下，沒有組織制定詳細的書面改造方案，沒有安排對罐內(nèi)存有的汽油堿渣、柴油堿渣等危險化學品，作出安全的處理。
　　　3、施工管理不到位。工程管理部門沒有發(fā)現(xiàn)總包單位違規(guī)分包，備案手續(xù)不全、沒有進行施工資質(zhì)確認等情況，也沒有要求總包單位制定和落實施工安全方案，施工現(xiàn)場基本處于自行施工、無人監(jiān)管的狀況。
　　　4、安全監(jiān)管不到位。安全環(huán)保部對其總包商進行了資格審查、安全教育，并簽定了安全管理協(xié)議書，但現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)車間火票辦理、安全監(jiān)護不規(guī)范及施工單位違反安全規(guī)定的現(xiàn)象。
　　　三、事故教訓及防范措施
　　　1、各單位要針對煉油廠當前異常嚴峻的安全工作形勢，保持清醒的頭腦，深刻反思生產(chǎn)組織、問題處理、項目管理、施工管理等工作中的存在問題，不能以任務、時間、進度和總包為理由，放松放棄和減弱各專業(yè)的安全管理，不能以犧牲安全為代價換取帶血的進度和成績。
　　　2、加強對EPC總包項目安全管理工作的研究和探討，特別是在現(xiàn)有生產(chǎn)區(qū)域?qū)嵤〦PC項目的現(xiàn)場隔離安全管理，防止施工項目對現(xiàn)有生產(chǎn)裝置罐區(qū)安全生產(chǎn)的影響，保護生產(chǎn)人員和施工人員的安全。
　　　3、加強對承包商，特別是分包商安全管理資格的審查和把關，防止不具備安全管理能力的分包商施工單位和不具備安全知識技能的施工人員，進入生產(chǎn)裝置和儲存罐區(qū)施工作業(yè)。車間領導、技術人員，特別崗位人員和安全監(jiān)護人員，要擔負起防止施工人員違章施工和越界超限的重要職責。
　　　4、加強對高風險作業(yè)活動的預防管理，要求生產(chǎn)單位和施工單位，在每次高風險作業(yè)前，必須制定和評估處理、監(jiān)護、施工等方案的安全可靠性，并以書面形式向具體作業(yè)人員進行方案交底，落實各項安全預防措施和應急處理措施后，才能以作業(yè)許可證的形式發(fā)出作業(yè)指令。
　　　5、加強安全監(jiān)護人的管理。安全監(jiān)護人必須由身體和精神健康的合格崗位操作工，并取得廠監(jiān)護資格證書的人員擔任。監(jiān)護人要掌握相應生產(chǎn)裝置部位工藝流程、設備與管道內(nèi)介質(zhì)、介質(zhì)危險特性，作業(yè)部位、作業(yè)內(nèi)容。在監(jiān)護過程中要認真負責、緊盯現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)和糾正人的不安全行為，消除生產(chǎn)施工現(xiàn)場的不安全狀態(tài)，杜絕施工人員越界超限行為的發(fā)生。
　　　6、嚴禁在易燃易爆區(qū)域使用非防爆工具（含通訊工具），進入易燃易爆區(qū)域的崗位人員和施工人員必須穿戴防靜電工作服。
　　　7、車間領導、工藝、設備、HSE等火票簽發(fā)管理人員，要正確履行安全職責、科學規(guī)避事故風險。簽發(fā)火票前，要清楚的了解所屬區(qū)域內(nèi)設備、管線內(nèi)的危險物質(zhì)名稱、危險特性、監(jiān)控內(nèi)容、應急預案和作業(yè)過程中防范措施。
　　　作業(yè)許可證的簽發(fā)，要嚴格控制使用等級、使用時限。作業(yè)地點要具體到某臺設備、某個閥門、某條管線的區(qū)段及平面上、空間上的具體位置（如二層平臺換202），作業(yè)內(nèi)容要寫到施工作業(yè)方式+具體作業(yè)對象+具體作業(yè)部位（如動火修復P101冷卻水線）。安全措施選擇要有針對性，并逐條落實確認，特別是用火作業(yè)要堅持“五信無五不信的”原則。
　　　8、從4月10日起，除經(jīng)正式驗收的檢修裝置外，原發(fā)出的二級火票全部作廢，今后的二級用火實行用火申請備案制度。車間在進行二級用火前，必須寫出包括項目來源、具體內(nèi)容，動火設備、部位，區(qū)域及環(huán)境危險因素、安全監(jiān)控措施，應急處理措施等內(nèi)容的用火申請，報安全環(huán)保部備案。安全環(huán)保部按二級用火監(jiān)督管理程序，進行首次動火驗收檢查和施工過程的連續(xù)檢查。
　　　安全環(huán)保部和各車間主任，要加強對作業(yè)票證填寫原則性的檢查，防止擅自降低級別，規(guī)范作業(yè)許可證填寫內(nèi)容，杜絕不合格不規(guī)范作業(yè)許可證的發(fā)出。
　　　9、一硫磺區(qū)域只有一個出入口，在事故狀態(tài)下 ，人員車輛進出存在重大事故風險的問題，我廠將盡快組織解決。