一、事故經(jīng)過：
　　9月28日上午,山西焦化廠煤氣回收車間決定對(duì)2#飽和器內(nèi)的母液循環(huán)管進(jìn)行補(bǔ)焊,消除母液走短路的問題.為確保安全檢修,負(fù)責(zé)檢修的工段班組按照安全管理規(guī)定辦好了動(dòng)火、入槽安全作業(yè)證，取樣分析了飽和器內(nèi)可燃?xì)夂脱鹾?，兩?xiàng)指標(biāo)分別是0.4%和21%，均為合格。為安全起見，工段把連接飽和器的煤氣預(yù)熱器除酸器內(nèi)架滿清水，利用水壓封住焦?fàn)t煤氣，并打開了2個(gè)放散管，拆開了飽和器下部和上部的2個(gè)人孔通風(fēng)置換.另外，還在上部人孔裝了1臺(tái)大功率的通風(fēng)機(jī)，確保飽和器安全檢修。
　　　飽和器內(nèi)可燃?xì)夥治鼋Y(jié)果是9時(shí)30分出來的，焊工王某10時(shí)10分進(jìn)入飽和器焊接作業(yè)，大約在飽和器內(nèi)干了10多分鐘，飽和器內(nèi)發(fā)生煤氣爆燃，正在飽和器內(nèi)焊接作業(yè)的王某被燒傷。王某忍著燒傷的疼痛，在監(jiān)護(hù)人的協(xié)助下爬出人孔，送往醫(yī)院救治，燒傷面積達(dá)到30%。
　二、事故原因：
　 1、在煤氣生產(chǎn)系統(tǒng)檢修沒有嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入設(shè)備作業(yè)的“八個(gè)必須”。飽和器兩頭連著煤氣大系統(tǒng)，在里邊動(dòng)火作業(yè)用水封代替盲板，沒有徹底與煤氣系統(tǒng)隔絕，是嚴(yán)重的違章行為。而且除酸器放凈門內(nèi)漏，導(dǎo)致水封液面下降,偏偏又遇上了直徑900mm閥門關(guān)不嚴(yán)，致使煤氣回流到焊工作業(yè)的飽和器內(nèi)。
　 2、焊工王某安全意識(shí)不強(qiáng)，明知?dú)怏w分析已超過30分，還是進(jìn)入飽和器內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，屬嚴(yán)重違章。（如果再次分析飽和器內(nèi)氣體，這次事故可能避免，但是，假如王某在氣體分析后20分、10分或5分就進(jìn)去作業(yè)，由于飽和器與煤氣系統(tǒng)沒有徹底隔絕，那么，這次事故的發(fā)生仍將是必然的）
　 3、車間領(lǐng)導(dǎo)、工段長(zhǎng)、安全員都沒有把好關(guān)，安全措施沒有落實(shí)到位，存在僥幸心理。以前飽和器內(nèi)動(dòng)火都是這樣干的，從來沒有發(fā)生問題，因此，這次仍舊按老辦法干，是典型的習(xí)慣性違章和不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。
　 4、工段和班組都沒有專人負(fù)責(zé)檢查除酸器和預(yù)熱器的加水檢查，落實(shí)安全防范措施成了一句空話，是導(dǎo)致飽和器煤氣爆燃的重要原因。
　 5、該廠為焊工配發(fā)的勞保用品屬化纖料子，也是焊工燒傷嚴(yán)重的另一個(gè)重要因素，因?yàn)樵谌姹承募皟?nèi)褲下的皮膚就沒有燒傷。
　三、事故處理：
　 1、車間有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，沒有嚴(yán)格的執(zhí)行設(shè)備交接制度，只簽字不負(fù)責(zé)，安全管理不嚴(yán)不細(xì)。對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的車間主任罰款200元，書記罰款100元，主管生產(chǎn)的副主任罰款500元，設(shè)備主任罰款500元，兩位車間主任寫出書面檢查。
　 2、工段長(zhǎng)、安全員沒有盡到責(zé)任，明知王某進(jìn)入飽和器的時(shí)間已超過規(guī)定取樣分析后進(jìn)入作業(yè)的時(shí)間（30分內(nèi)），必須重新取樣分析，但沒有這樣做，把關(guān)不嚴(yán)，分別罰款150元、200元。
　 3、此次事故發(fā)生后，該車間認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行設(shè)備交接制度，組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)“動(dòng)火作業(yè)六大禁令”和“進(jìn)入容器、設(shè)備的八個(gè)必須”，提高職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力,杜絕用水代替盲板的習(xí)慣性違章做法，堅(jiān)決落實(shí)誰(shuí)在崗誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)簽字誰(shuí)落實(shí)安全措施，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保檢修安全。