岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司“7·22”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2015年7月22日16時(shí)許,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司臨湘市忠防鎮(zhèn)中雁村王家山峰雁礦區(qū)在作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起較大爆炸事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,岳陽(yáng)市、臨湘市兩級(jí)政府高度重視,岳陽(yáng)市委常委、副市長(zhǎng)唐道明立即作出指示,要求有關(guān)部門(mén)立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)做好事故處理工作,查清事故原因,扎實(shí)做好善后工作;要舉一反三,吸取教訓(xùn),切實(shí)采取有效措施,堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,2015年7月24日,岳陽(yáng)市人民政府批準(zhǔn)成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市國(guó)土局、臨湘市人民政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)了礦山爆破和氣象方面的專(zhuān)家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
??(一)事故發(fā)生單位基本情況
事故發(fā)生單位為岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司,其前身為岳陽(yáng)利宇貿(mào)易有限公司,成立于2010年3月18日,2012年6月7日變更為岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司,類(lèi)型為有限責(zé)任公司,《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào):430682000006042,公司住所:湖南省臨湘市忠防鎮(zhèn)魚(yú)潭,法定代表人:余宇良,經(jīng)營(yíng)范圍為:長(zhǎng)石露天開(kāi)采、選礦及銷(xiāo)售;有色金屬礦產(chǎn)品、機(jī)電產(chǎn)品銷(xiāo)售。該公司取得了公安部門(mén)頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證(非經(jīng)營(yíng)性)》(編號(hào):4306001300061,有效期:2014年3月25日至2017年3月25日),事故發(fā)生地點(diǎn)位于岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司的峰雁礦區(qū)。
?? (二)峰雁礦區(qū)基本情況及演變由來(lái)
事故發(fā)生礦區(qū)峰雁礦區(qū)登記面積1.3819平方公里,生產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)45萬(wàn)噸。目前,該礦區(qū)的露天開(kāi)采取得了《安全生產(chǎn)許可證》(證號(hào):湘FM安許證字[2014]F968號(hào),許可單位名稱(chēng):岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司花石巖長(zhǎng)石礦,許可范圍:長(zhǎng)石露天開(kāi)采,有效期:2014年1月27日至2017年1月26日),但未取得正式的《采礦許可證》。
2003年5月,臨湘市國(guó)土局向該礦首次頒發(fā)《采礦許可證》。2011年4月29日,臨湘市國(guó)土局對(duì)該礦進(jìn)行了最后一次延期登記(《采礦許可證》編號(hào):C4306822009047120013216,開(kāi)采方式:露天開(kāi)采,有效期:2011年4月29日至2012年4月29日)。
2012年,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司申請(qǐng)對(duì)臨湘市忠防鎮(zhèn)和詹橋鎮(zhèn)的長(zhǎng)石礦進(jìn)行資源整合。臨湘市政府同意該公司進(jìn)行資源整合并進(jìn)行了批復(fù)。隨后,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司向岳陽(yáng)市國(guó)土局遞交了峰雁礦區(qū)的采礦權(quán)延期申請(qǐng)報(bào)告,岳陽(yáng)市國(guó)土局依據(jù)相關(guān)的文件辦理了延續(xù)登記,頒發(fā)的《采礦許可證》(編號(hào):C4306822009047120013216,開(kāi)采方式:露天/地下開(kāi)采)有效期僅1年,自2012年9月3日至2013年9月3日。
2013年6月25日,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司再次向岳陽(yáng)市國(guó)土局提出峰雁礦區(qū)辦理采礦權(quán)延續(xù)登記及擴(kuò)大礦區(qū)范圍的申請(qǐng),并依法繳納了407.77萬(wàn)元的采礦權(quán)價(jià)款、提交了相關(guān)文件。由于湖南省礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案尚未取得國(guó)土資源部的審查,導(dǎo)致采礦許可證暫時(shí)不能配號(hào),岳陽(yáng)市國(guó)土局于2013年9月13日發(fā)出《頒發(fā)采礦許可證的通知》(岳預(yù)采[2013]011號(hào)),允許的開(kāi)采方式為露天/地下開(kāi)采,開(kāi)采期限為5年,并明確該通知可以視為對(duì)該礦權(quán)采礦的行政許可。湖南省國(guó)土資源廳于2015年8月19日出具《關(guān)于岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司采礦登記有關(guān)問(wèn)題的函》,函中明確了法律法規(guī)對(duì)礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案制度沒(méi)有規(guī)定,國(guó)務(wù)院于2015年5月10日公布取消了礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案審批事項(xiàng)。該函認(rèn)為岳陽(yáng)市國(guó)土局為岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司發(fā)放《頒發(fā)采礦許可證的通知》確屬特殊情況。
直至事故發(fā)生前,該礦區(qū)的地下開(kāi)采未取得《安全生產(chǎn)許可證》。
?? (三)事故發(fā)生礦硐基本情況及作業(yè)流程
事故發(fā)生礦硐位于岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司峰雁礦區(qū)內(nèi),屬于國(guó)土部門(mén)認(rèn)定的岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司采礦權(quán)范圍內(nèi)。
該礦硐由臨湘詹橋人魏運(yùn)皇與家人于1998年合伙雇人開(kāi)挖。該礦硐于2000年開(kāi)始出礦。2008年,魏運(yùn)皇自己帶徒弟回礦硐開(kāi)采長(zhǎng)石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司采礦范圍后,魏運(yùn)皇與岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司在礦硐的收購(gòu)上展開(kāi)了多次談判,但是沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),而魏運(yùn)皇認(rèn)為自己投入太大,要求繼續(xù)開(kāi)采。2014年5月6日,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司與魏運(yùn)皇簽訂了《承包合同》,將該礦硐發(fā)包給魏運(yùn)皇開(kāi)采,合同規(guī)定魏運(yùn)皇開(kāi)采的礦石由岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司收購(gòu),開(kāi)采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司以市場(chǎng)價(jià)格向魏運(yùn)皇提供。但實(shí)際上開(kāi)采出來(lái)的礦石由魏運(yùn)皇自己銷(xiāo)售,每噸礦石向岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司繳納銷(xiāo)售額百分之十的采礦權(quán)價(jià)款和管理費(fèi)用。
事故發(fā)生礦硐每天只進(jìn)行一次爆破,爆破作業(yè)時(shí)間為每天下班前,第二天上班后,所有的作業(yè)人員在作業(yè)面根據(jù)各自的分工進(jìn)行開(kāi)采作業(yè),待礦石和渣土全部清完后,再進(jìn)行打眼、裝藥和爆破后下班。
?? (四)企業(yè)安全管理基本情況
岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì),設(shè)主任1人,副主任3人,成員14人,安委會(huì)辦公室設(shè)安保部,由何術(shù)偉任辦公室主任,負(fù)責(zé)安委會(huì)日常工作。公司有4名持證安全管理人員,其中法定代表人余宇良持有主要負(fù)責(zé)人安全資格證書(shū)(證書(shū)編號(hào)第1304060634),安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉持有安全管理人員資格證書(shū)(證書(shū)編號(hào)第1304060637)。
岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全,未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求明確所有崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容,未制定《安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司制定了《岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司應(yīng)急救援預(yù)案》、《岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》,但實(shí)際并未進(jìn)行演練。岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。公司行政部負(fù)責(zé)公司的安全培訓(xùn)教育,但該公司以采礦作業(yè)點(diǎn)人員進(jìn)出頻繁為由,沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。
岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司沒(méi)有依據(jù)《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定對(duì)民用爆炸物品進(jìn)行管理,以市場(chǎng)價(jià)格向不具備任何采礦資質(zhì)的個(gè)人提供民用爆炸物品用于采礦;沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行民用爆炸物品回庫(kù)制度,該公司民用爆炸物品回庫(kù)臺(tái)賬直至2015年7月才開(kāi)始建立;沒(méi)有嚴(yán)格督促各礦點(diǎn)將當(dāng)班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫(kù),公司在王家山建了四間房子,將各礦點(diǎn)未用完的民用爆炸物品集中存放,聘請(qǐng)的看守人員無(wú)相應(yīng)資質(zhì)。
岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司在與魏運(yùn)皇的承包合同中明確了各自的安全生產(chǎn)責(zé)任,公司安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉對(duì)事故發(fā)生礦硐一周進(jìn)行兩次檢查。魏運(yùn)皇在開(kāi)采中使用的民用爆炸物品由岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司提供。先由民用爆炸物品倉(cāng)庫(kù)庫(kù)管員劉少勇核定民用爆炸物品的數(shù)量,魏運(yùn)皇再根據(jù)核定的量交現(xiàn)金到公司,公司財(cái)務(wù)部開(kāi)出領(lǐng)用單,魏運(yùn)皇憑其子魏天良的《爆破作業(yè)人員許可證》從岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司領(lǐng)取炸藥和雷管,魏天良未在事故發(fā)生礦硐中從事爆破作業(yè)。2015年7月8日,忠防鎮(zhèn)向事故發(fā)生礦硐下達(dá)《責(zé)令停止違法生產(chǎn)通知書(shū)》后,岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司雖然停止向魏運(yùn)皇供應(yīng)民用爆炸物品,但是沒(méi)有督促魏運(yùn)皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫(kù),魏運(yùn)皇仍在使用之前未清退回庫(kù)的民用爆炸物品開(kāi)采長(zhǎng)石礦。
?? (五)事故發(fā)生當(dāng)天天氣情況
??? 2015年7月22日下午,事故發(fā)生礦區(qū)出現(xiàn)了雷雨天氣,臨湘市氣象臺(tái)于當(dāng)天15時(shí)42分發(fā)布了雷雨大風(fēng)黃色預(yù)警信號(hào)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
?? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2015年7月22日12時(shí)30分,事故發(fā)生礦硐負(fù)責(zé)人魏運(yùn)皇帶領(lǐng)王細(xì)它、李學(xué)球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達(dá)事故發(fā)生礦硐作業(yè)。礦硐里分兩個(gè)作業(yè)組進(jìn)行作業(yè),魏運(yùn)皇和李學(xué)球負(fù)責(zé)打炮眼,王細(xì)它負(fù)責(zé)將渣土運(yùn)出硐外,其余四人負(fù)責(zé)采礦、選礦。15時(shí)20分,作業(yè)面的炮眼全部打完。15時(shí)40分,魏運(yùn)皇開(kāi)始在炮眼里裝炸藥和雷管,15時(shí)50分,魏運(yùn)皇將引爆電線(xiàn)接在雷管上,但并未將電線(xiàn)接上電源。當(dāng)時(shí)何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺(tái)階坑下面炮眼附近處收拾工具,王細(xì)它、魏運(yùn)皇、李學(xué)球三人在臺(tái)階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃,轟的一聲巨響,發(fā)生了爆炸。
?? (二)應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后,魏運(yùn)皇、王細(xì)它和李學(xué)球立即跑到四人所處的位置,看到何明望坐在地上,左腳被落石壓住,鄧小文趴在地上喊疼。由于無(wú)法搬動(dòng)壓在何明望身上的落石,魏運(yùn)皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時(shí)16分,魏運(yùn)皇撥打了120急救電話(huà)后就在硐外等救護(hù)車(chē)。李學(xué)球和王細(xì)它繼續(xù)進(jìn)硐救人,進(jìn)硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象,李學(xué)球和王細(xì)它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開(kāi)壓在何明望左腿上的石頭后,將何明望救出硐,因傷勢(shì)過(guò)重,在搬出礦硐后不久,何明望死亡。爆炸發(fā)生后,周邊礦硐的工人也過(guò)來(lái)幫助救援,在最后清理爆炸現(xiàn)場(chǎng)石頭時(shí)發(fā)現(xiàn)了魏映紅的遺體。16時(shí)20分,公司主要負(fù)責(zé)人助理李海軍接到礦硐報(bào)案電話(huà)后,當(dāng)即安排魏運(yùn)皇組織現(xiàn)場(chǎng)人員搶救傷員,同時(shí)撥打120請(qǐng)求醫(yī)療支援,并打電話(huà)給行政部長(zhǎng)敖凱,要求敖凱向主管職能部門(mén)上報(bào)事故情況。17時(shí)07分,敖凱向臨湘市安監(jiān)局礦山股股長(zhǎng)戴曉波電話(huà)報(bào)告事故情況。醫(yī)療救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,徐麗象、鄧小文當(dāng)即被送往醫(yī)院進(jìn)行搶救,后因二人傷勢(shì)過(guò)重,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
7月22日17時(shí)左右,忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任王鐵勇接到忠防鎮(zhèn)水電站站長(zhǎng)何偉華的電話(huà),說(shuō)利宇公司魏運(yùn)皇礦硐出事了,王鐵勇立即向鎮(zhèn)黨委、政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。忠防鎮(zhèn)立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織開(kāi)展救援,并向臨湘市委、市政府及有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告事故情況。接到事故情況報(bào)告后,臨湘市啟動(dòng)非煤礦山應(yīng)急救援預(yù)案,臨湘市、岳陽(yáng)市有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)職能部門(mén)主要負(fù)責(zé)人,第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置事故應(yīng)急救援工作。當(dāng)晚,臨湘市政府連夜組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議,要求相關(guān)部門(mén)單位妥善處理善后工作,防范次生事故發(fā)生。7月23日,事故善后工作得到了有效處理。
三、事故原因和性質(zhì)
?? (一)直接原因
?? (1)事故發(fā)生礦硐內(nèi)爆破作業(yè)人員無(wú)《爆破作業(yè)人員許可證》違規(guī)作業(yè),在與爆破無(wú)關(guān)人員未撤離爆破作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況下就進(jìn)行爆破網(wǎng)路架設(shè),同時(shí)事故發(fā)生礦硐內(nèi)起爆線(xiàn)、連接線(xiàn)與其他電力線(xiàn)路布置不當(dāng),起爆線(xiàn)路與其他電力線(xiàn)路隔離不到位。
??(2)動(dòng)力和照明線(xiàn)路破損、芯線(xiàn)外露產(chǎn)生漏電,加之礦硐所在礦區(qū)有雷雨現(xiàn)象,雷電作用加強(qiáng)了電雷管網(wǎng)路內(nèi)的雜散電流強(qiáng)度,致使5個(gè)已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個(gè)炮眼提前早爆。
?? (二)間接原因
1、岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司
(1)違法組織地下開(kāi)采。該公司雖已取得露天開(kāi)采長(zhǎng)石《安全生產(chǎn)許可證》,但未向安監(jiān)部門(mén)申報(bào)并取得地下開(kāi)采長(zhǎng)石《安全生產(chǎn)許可證》。
?? (2)違法發(fā)包。該公司在證照不全的情況下,違法將事故發(fā)生礦硐發(fā)包給沒(méi)有相關(guān)開(kāi)采資質(zhì)的魏運(yùn)皇進(jìn)行開(kāi)采。
?? (3)爆破現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。事故發(fā)生礦硐現(xiàn)場(chǎng)爆破線(xiàn)路存在芯線(xiàn)外露漏電的安全隱患,爆破作業(yè)人員未取得《爆破作業(yè)人員許可證》資質(zhì)。
(4)沒(méi)有落實(shí)民用爆炸物品管理制度。該公司沒(méi)有執(zhí)行民用爆炸物品回庫(kù)制度,建立回庫(kù)臺(tái)賬,違法設(shè)立爆炸品倉(cāng)庫(kù),并聘請(qǐng)無(wú)相應(yīng)資質(zhì)人員看守。
(5)岳陽(yáng)利宇礦業(yè)有限公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。該公司以采礦作業(yè)點(diǎn)人員進(jìn)出頻繁為由,沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。