2013年12月27日14時許，安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林鞭炮廠15號封口餅中轉(zhuǎn)工房發(fā)生較大煙花爆炸事故，導(dǎo)致4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失223萬元。
??? 事故發(fā)生后，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調(diào)查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領(lǐng)相關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險救援及善后處理工作。
??? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，12月28日，經(jīng)市政府批準(zhǔn)并成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和安鄉(xiāng)縣政府等單位組成的安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林鞭炮廠“12·27”較大煙花爆炸事故調(diào)查組，由市安監(jiān)局副局長黃明中擔(dān)任事故調(diào)查組組長，安鄉(xiāng)縣人民政府副縣長黃淳、市紀(jì)委監(jiān)察局執(zhí)法監(jiān)察室主任張愛國為副組長，同時，邀請市人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??? 一、基本情況
??? （一）事故單位基本情況
??? 安鄉(xiāng)縣竹林鞭炮廠：個人獨資企業(yè)，位于常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林村，由陳云初建于20世紀(jì)90年代，幾經(jīng)轉(zhuǎn)讓，2012年12月26日，楊四寶接手，2013年5月28日，竹林鞭炮廠法人代表正式變更為楊四寶?，F(xiàn)廠區(qū)占地面積25畝，設(shè)計生產(chǎn)能力2萬箱/年，年產(chǎn)值約500萬元，企業(yè)生產(chǎn)員工約70人。安全生產(chǎn)許可證號：(湘)YH安許證字〔2013〕020716，有效期限：2012年12月5日至2015年12月4日。許可范圍：爆竹類（C級）。工商許可證號：430721000006081，2012年5月參加年檢，組織機(jī)構(gòu)代碼70735837。證照均在有效期內(nèi)。
??? 經(jīng)查：（1）楊四寶接手竹林鞭炮廠后，聘請謝福志、鄧志剛為企業(yè)管理人員，建立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，完善了應(yīng)急救援預(yù)案和安全管理制度，但楊四寶長期在外，未履行崗位生產(chǎn)安全責(zé)任，廠安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人謝福志未取得上崗資格證。（2）楊四寶為了迎合市場需求，擅自更換企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備及工房改擴(kuò)建、改變工房用途，指使員工違反安全生產(chǎn)操作流程帶藥插引。
??? （二）有關(guān)人員基本情況
??? 1、賀金南，女，45歲，身份證號：430721196809147005，住湖南省常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)保安村3006號，竹林鞭炮廠插引工，事發(fā)時在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 2、鄧軍，女，43歲，身份證號：43072119701202252，住湖南省常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林村03021號，竹林鞭炮廠插引工，事發(fā)時在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 3、王明紅，女，41歲，身份證號：430721197210282563，住湖南省常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林村05006號，竹林鞭炮廠插引工，事發(fā)時在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? 4、陳愛珍，女，44歲，身份證號：430721196901122548，住湖南省常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)竹林村06019號，竹林鞭炮廠插引工，事發(fā)時在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房從事插引作業(yè)，事故中死亡。
??? （三）有關(guān)監(jiān)管部門的安全監(jiān)管情況
??? 1、下漁口鎮(zhèn)政府應(yīng)正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，成立并領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)委員會的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。
??? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該鎮(zhèn)2013年度沒有組織政府、安監(jiān)、公安、工商等部門相關(guān)人員對安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對安全生產(chǎn)工藝流程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)不熟悉、不了解。該鎮(zhèn)在每月對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行例行安全檢查時，未能及時發(fā)現(xiàn)竹林鞭炮廠違反工藝流程操作、超量儲存等問題隱患，對該廠安全生產(chǎn)管理人員無證上崗等問題也未采取有效措施進(jìn)行處理。
??? 2、安鄉(xiāng)縣安監(jiān)局應(yīng)對本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)實施綜合監(jiān)督管理，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關(guān)部門的安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)行政許可和監(jiān)督管理工作；牽頭、協(xié)調(diào)煙花爆竹行業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作等。
??? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：安鄉(xiāng)縣安監(jiān)局2013年初制定了行政執(zhí)法計劃，并多次對竹林鞭炮廠進(jìn)行了執(zhí)法檢查，但對一些問題隱患糾正不及時、不徹底。2013年4月12日，安鄉(xiāng)縣安監(jiān)局副局長蹇重新、煙花股股長唐志強(qiáng)在對竹林鞭炮廠開展計劃執(zhí)法檢查時，發(fā)現(xiàn)了該廠部分管理人員、特種作業(yè)人員無證上崗的問題，且下達(dá)了《現(xiàn)場整改意見書》，但在2013年6月10日的整改復(fù)查過程中，未對謝福志等人無證上崗問題依法進(jìn)行處理，導(dǎo)致該廠無證上崗問題直至事故發(fā)生時一直存在。2013年7月、8月期間，縣安監(jiān)局在檢查中發(fā)現(xiàn)該廠存在改變工房用途、超量存儲等行為，檢查人員雖然現(xiàn)場做出了整改決定，但未采取有效措施督促企業(yè)落實到位，直至事故發(fā)生。楊四寶接手竹林鞭炮廠后，陸續(xù)添置更換了煙花爆竹生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備，未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告。2013年7月至8月期間，楊四寶在未向縣安監(jiān)局申報和審批的情況下，擅自新建黃泥庫1間、結(jié)鞭工房2間、儲存?zhèn)}庫1間。2013年9月初，竹林鞭炮廠完成改擴(kuò)建工程后，鄧志剛向縣安監(jiān)局蹇重新、唐志強(qiáng)報告企業(yè)改擴(kuò)建的事情，唐志強(qiáng)告之鄧志剛需要辦理審批手續(xù)后才能投入使用，并給鄧志剛審批表一份，鄧志剛回去后一直沒有辦理審批手續(xù)，但新建的工房已經(jīng)投入使用。安鄉(xiāng)縣安監(jiān)局在2013年9月、10月對該廠檢查中，未對楊四寶違規(guī)改擴(kuò)建廠房、增添機(jī)械設(shè)備等問題提出整改意見，事后也未采取有效措施實施監(jiān)管。
??? 3、安鄉(xiāng)縣工商局應(yīng)依法查處生產(chǎn)、銷售假冒他人注冊商標(biāo)、假冒產(chǎn)地的煙花爆竹和銷售劣質(zhì)煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營活動，配合有關(guān)部門查處取締無證從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營活動。
??? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：安鄉(xiāng)縣工商局于2013年5月、8月兩次對竹林鞭炮廠開展執(zhí)法檢查，均未發(fā)現(xiàn)該廠存在違規(guī)使用商標(biāo)情況。竹林鞭炮廠于2013年10月開始違規(guī)使用假冒寧夏“民族樂”、江西“萬載”、瀏陽鞭炮等標(biāo)牌，安鄉(xiāng)縣安監(jiān)局發(fā)現(xiàn)該行為后，未及時向工商、公安等部門通報并移送案件線索。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??? 2013年12月，竹林鞭炮廠考慮到臨近春節(jié)，市場對紅炮的需求量增大，廠長楊四寶指使員工違規(guī)生產(chǎn)紅炮，于12月26日晚開始在19號原料中轉(zhuǎn)工房進(jìn)行混藥和裝藥， 27日開始在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房（共4間）進(jìn)行機(jī)械插引，每間工房1人從事紅炮藥餅機(jī)械插引（其中有1臺電動插引機(jī)在靠南第2間，3臺手搖插引機(jī)）。12月27日14時許，15號封口餅中轉(zhuǎn)工房（電動插引機(jī)房）因插引工鄧軍違反操作規(guī)定，使用全自動插引機(jī)插藥餅，插引機(jī)切引時產(chǎn)生火花，引發(fā)藥餅爆炸，封口餅中轉(zhuǎn)工房倒塌，沖擊波將對面30米處22號機(jī)械裝藥∕封口工房的瓦片震落，導(dǎo)致該工房發(fā)生爆炸（當(dāng)時因水泵故障，該工房臨時停工，機(jī)械設(shè)備上藥物未清理，現(xiàn)場沒有工作人員）。
??? （二）應(yīng)急救援情況
??? 事故發(fā)生后，該廠搶救人員迅速拔打“119”和“120”，安鄉(xiāng)縣消防大隊官兵進(jìn)行了現(xiàn)場撲救，控制了事態(tài)。下漁口鎮(zhèn)黨委書記熊明華立即趕赴事發(fā)現(xiàn)場，組織相關(guān)人員進(jìn)行救援，并報告市、縣相關(guān)部門。副市長、市安委副主任、市公安局局長胡丘陵、安鄉(xiāng)縣副縣長黃淳接到事故報告后均立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，迅速啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，組織當(dāng)?shù)攸h政干部、消防、公安、醫(yī)院和民兵全力施救，加強(qiáng)事故現(xiàn)場穩(wěn)控。
??? 賀金南、鄧軍、王明紅、陳愛珍經(jīng)公安機(jī)關(guān)驗尸證明當(dāng)場死亡后，由安鄉(xiāng)縣政府、下漁口鎮(zhèn)政府與死者家屬共同協(xié)商賠償事宜。經(jīng)協(xié)商，賠付死者賀金南45萬元、鄧軍、王明紅、陳愛珍各50萬元，已全部賠償?shù)轿弧Ｄ壳?，善后處理工作已?jīng)結(jié)束，死者家屬情緒穩(wěn)定。
??? 三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
??? （一）事故直接原因
??? 法人代表違章指揮，擅自改變工房用途、改變工藝流程，插引工鄧軍違反操作規(guī)定、操作不當(dāng)所導(dǎo)致。
??? （二）事故間接原因
??? 1、法人代表楊四寶違章指揮，改變工藝流程，擅自改變工房用途。根據(jù)設(shè)計要求，該廠生產(chǎn)爆竹的工藝流程是先插引后裝藥，但該廠卻采用了先裝藥后插引的工藝流程，促成了事故的發(fā)生。根據(jù)新修訂的《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（GB11652—2012）規(guī)定封口餅中轉(zhuǎn)工房只能存放封口藥餅，但該廠卻在15號封口餅中轉(zhuǎn)工房安裝了三臺手工插引機(jī)和一臺全自動插引機(jī)，在1·3（磚混結(jié)構(gòu)工房）級工房從事1·1級工房（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)工房）的工作，并組織4名女工插引，導(dǎo)致事故升級。
??? 2、安鄉(xiāng)縣竹林鞭炮廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全教育培訓(xùn)流于形式，員工安全意識不強(qiáng)；安全生產(chǎn)制度落實不好，安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人謝福志沒有相關(guān)資質(zhì)，對安全管理和應(yīng)急救援工作不熟悉；生產(chǎn)隨意性大，盲目擴(kuò)大產(chǎn)能、違反操作規(guī)程和生產(chǎn)工藝，“四超兩改”問題突出。