邵陽市邵東縣司馬沖煤礦“6.2”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告
2013年6月2日19時50分,湖南省邵陽市邵東縣司馬沖煤礦發(fā)生重大瓦斯爆炸事故,造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷、直接經(jīng)濟(jì)損失737.1萬元。
??????? 事故發(fā)生后,國家安監(jiān)總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華作出重要批示,并派員到湖南指導(dǎo)工作。省委書記徐守盛、省長杜家毫等領(lǐng)導(dǎo)立即批示,副省長盛茂林親率湖南煤監(jiān)局、省安監(jiān)局、省煤炭管理局等部門主要負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援和善后處理工作,組織開展事故調(diào)查的相關(guān)工作。邵陽市委、市政府和邵東縣委、縣政府認(rèn)真落實(shí)各級領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求,迅速啟動應(yīng)急預(yù)案,有序開展事故搶險救援、善后處理和傷員救護(hù)等工作。
??????? 根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī),并報經(jīng)省人民政府批準(zhǔn),6月3日成立了由湖南煤監(jiān)局總工程師周革忠為組長,湖南煤監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省安監(jiān)局、省總工會、省煤炭管理局、邵陽市人民政府等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的湖南省邵陽市邵東縣司馬沖煤礦“6·2”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),邀請省人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作,并聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入井下勘查事故現(xiàn)場、調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄、綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、礦井基本情況
??????? ㈠礦井概況
??????? 司馬沖煤礦位于邵東縣周官橋鄉(xiāng)境內(nèi),1992年建井,1993年投產(chǎn),設(shè)計生產(chǎn)能力10kt/a。2008年批準(zhǔn)進(jìn)行技術(shù)改造,設(shè)計生產(chǎn)能力60kt/a,2010年10月完成技改工作。
??????? 該礦屬股份制企業(yè),總股本1800萬元,周建平、周建旗共持50%股份,趙民強(qiáng)持50%股份。
??????? 該礦采礦許可證有效(曾于2012年12月31日過期,2013年4月15日被批準(zhǔn)延期至2014年12月15日),煤炭生產(chǎn)許可證過期(有效期至2012年12月31日),安全生產(chǎn)許可證被暫扣(有效期至2014年5月18日,因煤炭生產(chǎn)許可證過期,2013年元月18日該證被依法暫扣),企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊通過年檢,礦長資格證和礦長安全資格證有效。
??????? 該礦法定代表人、礦長周建平,總經(jīng)理趙民強(qiáng),常務(wù)副礦長梁曉明,沒有配備其他安全生產(chǎn)管理人員。
??????? 該礦于2013年3月7日與李大義簽訂了《煤礦生產(chǎn)承包管理合同》,從2013年3月9日開始承包,期限為3年,在合同中約定:每噸原煤360元、每米巖巷掘進(jìn)900元發(fā)包,全權(quán)委托乙方(李大義)統(tǒng)一進(jìn)行安全生產(chǎn)管理,自聘安全生產(chǎn)管理人員。
??????? 煤礦發(fā)包后,總經(jīng)理趙民強(qiáng)全面負(fù)責(zé)煤礦的管理工作,常務(wù)副礦長梁曉明代表煤礦管理井下。承包人李大義,聘請尹衛(wèi)國擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(負(fù)責(zé)井下管理工作),下設(shè)3名跟班副礦長和3名帶班副礦長。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,跟班副礦長和帶班副礦長實(shí)為安全員(以下稱“安全員”),負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查和瓦斯檢查,不屬于《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》中的煤礦領(lǐng)導(dǎo)。
??????? ㈡礦井煤層賦存及開采情況
??????? 礦井開采兩市塘礦區(qū)龍?zhí)督M煤系(含煤3層,其中II煤層可采,I煤層局部可采),地質(zhì)構(gòu)造中等偏復(fù)雜;相對瓦斯涌出量15.53m3/t ,絕對涌出量1.24m3/min,為高瓦斯礦井;開采煤層容易自燃,煤塵有爆炸危險。
??????? 礦井采用立井—斜井混合開拓,有主井(立井,井口標(biāo)高+316.713m)、風(fēng)井(井口標(biāo)高+291.51m)兩個井筒。井下有兩個生產(chǎn)采區(qū)(分兩翼布置),其中:11采區(qū),在+175m布置2個采煤工作面和4個掘進(jìn)工作面;13采區(qū),在+168m,布置1個采煤工作面和1個掘進(jìn)工作面。
??????? 瓦斯爆炸發(fā)生在13采區(qū)的回采工作面,該工作面采用巷道式采煤、自然垮落法管理頂板。
??????? ㈢通風(fēng)與瓦斯管理
??????? 礦井采用邊界式通風(fēng)系統(tǒng),機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝2臺同型號(YBF56-Ⅱ-6-№11型)的軸流式主要通風(fēng)機(jī)。礦井從立井進(jìn)風(fēng),新鮮風(fēng)流經(jīng)+20m井底車場、主石門和軌道上山,分別向11、13采區(qū)供風(fēng),兩個采區(qū)的乏風(fēng)獨(dú)自匯入總回風(fēng)巷。礦井總進(jìn)風(fēng)量848m3/min,事故發(fā)生在13采區(qū), 13采區(qū)進(jìn)風(fēng)量300 m3/min。
??????? 該礦井下由每班的安全員(經(jīng)查本班安全員均未取得瓦斯檢查員資格證)檢查瓦斯,2013年5月17日后,瓦斯日報表上沒有13采區(qū)+168m區(qū)域各作業(yè)頭面的瓦斯檢查數(shù)據(jù),也沒有礦長和技術(shù)負(fù)責(zé)人審閱簽字。
??????? 該礦裝備一套安全監(jiān)控系統(tǒng)(KJ-92型),有甲烷傳感器10個,其中13采區(qū)只安裝了1個,裝在+168m運(yùn)輸石門。
??????? ㈣13采區(qū)+168mI煤層回采工作面情況
??????? 事故發(fā)生在13采區(qū)+168mI煤層回采工作面。2012年12月,從+168m運(yùn)輸石門見煤處向北沿I煤掘平巷,掘進(jìn)65m遇構(gòu)造帶,停止掘進(jìn);后退25m,沿煤掘上山(煤層傾角60—80°,因煤層傾角大,俗稱“天眼”,以下簡稱“天眼”)7m,煤層尖滅;再從天眼頂部開門向北探掘45m,遇同一構(gòu)造帶后停掘。從5月16日開始,采用巷道式采煤法回采該塊煤炭資源。
??????? 該回采工作面,采用風(fēng)煤鉆打眼,爆破落煤,木棚支護(hù)。由安裝在+162m平巷(進(jìn)風(fēng)巷)的1臺5.5kW局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng),其乏風(fēng)經(jīng)13采區(qū)軌道下山,匯入+100m總回風(fēng)巷,經(jīng)風(fēng)井排出。詳見附圖。
??????? 事故當(dāng)班,放炮地點(diǎn)位于該工作面的回風(fēng)流中,距工作面回煤天眼20m。
??????? 二、事故發(fā)生與搶救經(jīng)過
??????? 2013年6月2日中班(16時至24時),全礦39人(均未配發(fā)、未攜帶自救器)下井,其中:11采區(qū)24人,在2個采煤工作面、4個掘進(jìn)工作面作業(yè);13采區(qū)5人,在+168mI煤回采工作面3人、II煤掘進(jìn)工作面2人;8名輔助作業(yè)人員在+100m、+20m,2名安全員(葉培云、梁志明)下井帶班。
??????? 19時50分,+168mI煤回采工作面放炮時引發(fā)瓦斯爆炸,造成此工作面作業(yè)的3人死亡。發(fā)現(xiàn)瓦斯爆炸后,在13采區(qū)+168mII煤掘進(jìn)工作面作業(yè)的2人迅速撤離,撤至+168m運(yùn)輸巷距時中毒死亡;在11采區(qū)作業(yè)的人員中,有5人撤至+100m石門與+100m總回風(fēng)巷交叉點(diǎn)時(此處在瓦斯爆炸后發(fā)生垮塌)中毒死亡。
??????? 事故發(fā)生后,煤礦迅速組織自救并向有關(guān)部門報告。各級政府和有關(guān)部門接到事故報告后,立即啟動了應(yīng)急救援預(yù)案,并派人赴現(xiàn)場救援。邵東縣政府在事故現(xiàn)場成立了救援指揮部,緊急調(diào)集省礦山救援邵陽基地和牛馬司礦山救護(hù)隊下井救援。至6月3日3時30分,先后找到10名遇難者。至6月3日11時27分,10名遇難者全部升井,受傷人員送往醫(yī)院救治,事故現(xiàn)場救援工作結(jié)束。
??????? 本次事故造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷。
??????? 三、事故原因及性質(zhì)
??????? ㈠直接原因
??????? 13采區(qū)+168m I煤回采工作面違規(guī)采用巷道式采煤、局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng),風(fēng)量不足,引起瓦斯積聚并達(dá)到爆炸濃度。在未檢查瓦斯的情況下違規(guī)放炮,因發(fā)爆器接線柱產(chǎn)生電弧引起瓦斯爆炸,造成人員傷亡。
??????? ㈡間接原因
??????? ⒈司馬沖煤礦非法違法組織生產(chǎn)
??????? 該礦在采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證過期后,不執(zhí)行監(jiān)管部門指令,非法違法組織生產(chǎn)。采礦許可證過期后,邵東縣國土資源局下達(dá)了《停產(chǎn)通知書》,要求立即停止一切采掘施工行為。生產(chǎn)許可證過期后,邵東縣煤炭局下達(dá)了《停產(chǎn)整頓決定》。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該礦從2013年3月份開始每月安排了生產(chǎn)計劃,2013年以來實(shí)際累計生產(chǎn)原煤4315.8噸(其中:1月966噸,2月放假,3月520.2噸,4月1192.4噸,5月1630.4噸,6月1~2日6.8噸)。
??????? ⒉司馬沖煤礦違法發(fā)包且以包代管
??????? 該礦違反《安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》,2013年3月9日,違法將井下生產(chǎn)承包給沒有取得煤礦安全生產(chǎn)管理相關(guān)資質(zhì)的李大義,并以包代管,在簽訂的《煤礦生產(chǎn)承包管理合同》中違法全權(quán)委托李大義統(tǒng)一進(jìn)行安全生產(chǎn)管理。承包人李大義又將各采掘頭面分包,以包代管。
??????? ⒊司馬沖煤礦安全生產(chǎn)管理混亂
??????? 一是違反《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》,違規(guī)安排未經(jīng)培訓(xùn)、不具備下井帶班要求的安全員作為礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。二是違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定,存在以下問題:下井人員沒有配發(fā)、沒有隨身攜帶自救器;事故工作面沒有安裝甲烷傳感器,安全監(jiān)控系統(tǒng)在2013年5月31日后停止運(yùn)行;安排沒有取得瓦斯檢查員資質(zhì)證的人員檢查瓦斯,從2013年5月17日以后,瓦斯日報表上沒有13采區(qū)+168m區(qū)域的瓦斯檢查記錄,也沒有礦長和技術(shù)負(fù)責(zé)人審查簽字;放炮作業(yè)沒有執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度,且違規(guī)安排沒有取得爆破資質(zhì)的大工放炮。
??????? ⒋司馬沖煤礦通風(fēng)系統(tǒng)不完善,技術(shù)管理不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定,13采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷,利用運(yùn)輸巷回風(fēng);事故工作面沒有編制施工組織設(shè)計、作業(yè)規(guī)程;違規(guī)采用巷道式采煤,回采工作面用局部通風(fēng)機(jī)送風(fēng),回采工作面無兩個安全出口。
??????? ⒌司馬沖煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全,安全教育培訓(xùn)不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規(guī)程》,沒有設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),沒有配齊適應(yīng)工作需要的安全生產(chǎn)管理人員。安全教育培訓(xùn)不到位,安排未取得操作資格證的人員從事瓦斯檢查員、爆破工等特種作業(yè),未按邵東縣煤炭局的要求進(jìn)行安全培訓(xùn),其中:事故當(dāng)班下井39人中有22人,死亡的10人中有7人未經(jīng)安全培訓(xùn)。
??????? ⒍安全監(jiān)管不到位
??????? ⑴邵東縣煤炭局。對司馬沖煤礦作出的停產(chǎn)整頓決定督促落實(shí)不到位;安全檢查不認(rèn)真、不仔細(xì),沒有及時發(fā)現(xiàn)和查處煤礦存在的重大安全隱患;在司馬沖煤礦復(fù)工驗(yàn)收未經(jīng)縣領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意前,2013年3月25日即同意批供炸藥720公斤,雷管2000發(fā)用于整改,且對批供火工品的使用缺乏有效監(jiān)管。
??????? ⑵邵東縣周官橋鄉(xiāng)人民政府。未按照縣煤炭局《關(guān)于責(zé)令創(chuàng)業(yè)等煤礦停產(chǎn)整頓的決定》(邵煤字〔2013〕52號)的要求,督促司馬沖煤礦停產(chǎn)到位,特別是4月25日的檢查中,發(fā)現(xiàn)該礦“有采煤現(xiàn)象”,沒有采取有效措施制止并報告上級政府;安全檢查不認(rèn)真、不全面,沒有及時發(fā)現(xiàn)和查處煤礦存在的重大安全隱患。
??????? ⑶邵東縣公安局。在司馬沖煤礦證照不全,被責(zé)令停產(chǎn)整頓和縣政府要求只能限量批供火工品情況下,在2013年5月2日和21日,兩次未經(jīng)有關(guān)部門核實(shí),違規(guī)分別批供炸藥720kg,雷管2000發(fā)。
??????? ⑷邵東縣人民政府。在煤礦打非治違工作中存在漏洞。對有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管部門的工作,以及司馬沖煤礦存在非法違法生產(chǎn)和重大安全隱患排查整治不到位等問題失察。