2013年12月28日7時28分，澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村境內(nèi)尹開釗等非法組織生產(chǎn)“笛音”（用笛音劑制成的帶有哨音效果的效果件）時發(fā)生爆炸事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬余元。
??????? 事故發(fā)生后，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調(diào)查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領(lǐng)相關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險救援及善后處理工作。
??????? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，12月28日，經(jīng)市政府批準(zhǔn)并成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和澧縣政府等單位組成的澧縣楊家坊鄉(xiāng)“12·28”非法生產(chǎn)煙花爆竹較大爆炸事故調(diào)查組，由市安監(jiān)局副局長陳宏元擔(dān)任事故調(diào)查組組長，市監(jiān)察局副局長袁萬明、澧縣人民政府副縣長劉輝為副組長，同時，邀請市檢察院派員參與事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故發(fā)生地情況
??????? 1.非法生產(chǎn)情況：2013年12月24日，尹開釗受尹華廷之邀，決定從事“笛音”非法生產(chǎn)。尹開釗要高守文聯(lián)系一個房屋想用于生產(chǎn)“笛音”。12月25日，高守文與溫超玉、冉成林向高永枝、黃作玉夫婦提出租用其位于燕涔村7組的閑置的老屋，兩人均表示同意。溫超玉、冉成林、尹開釗、尹華廷查看現(xiàn)場后要求更換電線。26日上午，高永枝請電工將電線重新安裝，尹開釗與尹華廷用一輛白色面包車分別將電動機(jī)、液壓機(jī)以及原材料（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）運(yùn)入現(xiàn)場，隨即溫超玉、冉成林二人負(fù)責(zé)連接好線路，開始調(diào)試機(jī)器。12月27日，尹華廷、溫超玉、冉成林邀集黃學(xué)淑和庹先迪在現(xiàn)場開始生產(chǎn)“笛音”，由尹華廷、黃學(xué)淑、庹先迪負(fù)責(zé)拌藥，冉成林、溫超玉負(fù)責(zé)壓餅。
??????? 2.作業(yè)場所情況：作業(yè)場所位于常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組，是高永枝、黃作玉夫妻閑置老屋，墻體為土磚結(jié)構(gòu)，坐南朝北一共三間，總面積約90平方米。西邊為偏屋，中間為正屋，東邊為堂屋，每間屋面積大小相等約為30平方米。偏屋被分隔成三間，為臥室和雜物間，正屋分隔成兩間，其中后半間用于安裝液機(jī)、前半間用于堆放半成品，堂房堆放原材料。
??????? （二）有關(guān)人員基本情況
??????? 1、尹開釗，男，44歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村2組人，無業(yè)。先后4次因盜竊罪被判刑合計14年，因2次銷贓被勞教合計4年，系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者。
??????? 2、黃作玉，女，57歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 3、高永枝，男，60歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
??????? 4、溫超玉，女，49歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，與冉成林系夫妻關(guān)系，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 5、冉成林，男，52歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 6、黃學(xué)淑，女，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 7、尹華廷，男，29歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉(xiāng)泉水村9組人，尹開釗的外甥，系此次非法生產(chǎn)“笛音”組織者、工人。（事故中死亡）
??????? 8、庹先迪，男，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村3組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”工人。（事故中死亡）
??????? 9、庹先梅，男，77歲，系澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村二組人，事故中因房屋坍塌死亡。
??????? 10、高守文，男，47歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉(xiāng)燕涔村7組人，系此次非法生產(chǎn)“笛音”場所聯(lián)系人。（公安機(jī)關(guān)高守文不構(gòu)成刑事犯罪，故不予處罰）
??????? （三） 有關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)管情況
??????? 1.楊家坊鄉(xiāng)人民政府應(yīng)正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，成立并領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)委員會工作。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該鄉(xiāng)年初對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了安排部署，明確了由鄉(xiāng)黨委書記、鄉(xiāng)長全面負(fù)責(zé)、副鄉(xiāng)長直接負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作，建立了安監(jiān)站負(fù)責(zé)安全監(jiān)管和信息摸排、派出所負(fù)責(zé)打擊取締的“打非治違”工作機(jī)制，但未建立安全生產(chǎn)工作例會制度、未制定上報重大安全事故應(yīng)急處理預(yù)案、未建立非法生產(chǎn)窩點(diǎn)和從業(yè)人員動態(tài)管理檔案；全年僅配合參與和獨(dú)自開展打非行動各一次，未按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹行為的通知》的要求，對排查出的安全生產(chǎn)隱患未認(rèn)真排除，對發(fā)現(xiàn)的非法生產(chǎn)情況未及時處理和上報。
??????? 2. 澧縣安監(jiān)局應(yīng)對本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監(jiān)督管理，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關(guān)部門積極開展煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營隱患排查和打非治違工作。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣安監(jiān)局負(fù)責(zé)打非治違辦公室的日常工作，但履責(zé)不到位，沒有認(rèn)真督促、指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營線索摸排，也沒有積極協(xié)調(diào)、督促有關(guān)部門深入開展對煙花爆竹非法生產(chǎn)經(jīng)營行為打擊取締行動。沒有督促有關(guān)部門對非法生產(chǎn)煙花爆竹原輔材料來源進(jìn)行追查。
??????? 3.澧縣公安局應(yīng)在當(dāng)?shù)厝嗣裾慕y(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，會同縣安監(jiān)、工商、質(zhì)監(jiān)等有關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，依法打擊和取締煙花爆竹非法生產(chǎn)、經(jīng)營、存儲行為。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣公安局在打非工作中不積極認(rèn)真履行職責(zé)，對制造煙火藥的材料源頭管控沒有建立有效機(jī)制，沒有建立打非治違行動資料；對非法生產(chǎn)的打擊缺乏溝通與協(xié)作，被動參與全縣部署的打擊非法生產(chǎn)行動；對非法生產(chǎn)的打擊缺乏力度，按照《湖南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹行為的通知》規(guī)定，多次違法行為和超過3公斤的煙火藥非法生產(chǎn)行為均應(yīng)提起刑事責(zé)任追究，而近年來安監(jiān)部門移交的非法生產(chǎn)煙火藥最多單次超過500公斤，今年現(xiàn)場查獲一名多次違法人員和非法生產(chǎn)煙火藥單次達(dá)403公斤，最高僅給予治安拘留10天處理，對于火藥來源沒有深入開展調(diào)查，致使安全隱患長期存在。
??????? 4. 澧縣工商局應(yīng)依法查處生產(chǎn)、銷售假冒他人注冊商標(biāo)、假冒產(chǎn)地的煙花爆竹和銷售劣質(zhì)煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營活動，配合有關(guān)部門查處取締無證從事涉及安全生產(chǎn)的生產(chǎn)經(jīng)營活動。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但該局沒有主動履行法定職責(zé)，積極主動開展打非治違行動。
??????? 5. 澧縣質(zhì)監(jiān)局應(yīng)負(fù)責(zé)煙花爆竹的產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理，打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹和生產(chǎn)劣質(zhì)煙花爆竹行為。
??????? 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：澧縣質(zhì)監(jiān)局將全縣煙花爆竹監(jiān)管共劃分為澧陽、雷公塔和垱市三大區(qū)域，楊家坊鄉(xiāng)燕涔村屬垱市稽查中隊管轄，且制定了《煙花爆竹“打非治違”專項工作方案》，垱市稽查中隊對所轄區(qū)域內(nèi)出售煙花鞭炮質(zhì)量進(jìn)行了抽查。2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但但該局不能較好地履行法定職責(zé)，積極主動開展打非治違行動。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2013年12月28日7時左右，尹開釗開車送尹華廷到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場后（尹開釗即時離開），尹華廷組織溫超玉、冉成林、黃學(xué)淑、庹先迪開始生產(chǎn)“笛音”。7點(diǎn)28分，冉成林、溫超玉在壓餅時因操作不當(dāng)，產(chǎn)生爆炸，冉成林、溫超玉、黃學(xué)淑、庹先迪、尹華廷被當(dāng)場炸死，爆炸將一墻之隔的鄰居庹金玉的偏屋炸垮，將屋內(nèi)庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一棟三正三偏土坯房整體坍塌，附近200米范圍內(nèi)房屋門窗及吊頂均不同程度受損。
??????? （二）應(yīng)急救援情況
??????? 事故發(fā)生后，楊家坊鄉(xiāng)鄉(xiāng)黨委書記劉顯武、鄉(xiāng)長龐超立即上報縣安監(jiān)部門，并組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部搶險救援。澧縣縣委書記彭孟雄，縣委副書記、代縣長李育智等領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，組織搶險救援，處理善后事宜，并立即向市安監(jiān)部門進(jìn)行匯報。接到事故報告后，市委書記王群、市委副書記、市長周德睿立即做出指示，迅速啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，市政府副市長、市公安局局長胡丘陵帶領(lǐng)市安監(jiān)局、市公安局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場組織開展搶險救援工作。目前，善后處理工作已結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。
??????? 三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
??????? （一）事故直接原因
??????? 冉成林、溫超玉二人無煙花生產(chǎn)操作資質(zhì)，在用液壓機(jī)壓“笛音”藥餅時操作不慎，產(chǎn)生爆炸，并引發(fā)旁邊藥餅（約100餅以上，藥量4.3公斤左右）爆炸，其產(chǎn)生的火焰、沖擊波和飛散物又引發(fā)正屋南房的半成品和東邊堂屋內(nèi)存放的高氯酸鉀和對苯二甲酸氫鉀的混合藥物（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）爆炸，沖擊波將一墻之隔的庹金玉的偏屋沖垮，將屋內(nèi)庹先梅砸死。