武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村“12·18”非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調(diào)查報告
2014年12月18日10時50分,湖南省邵陽市武岡市安樂鄉(xiāng)東莊村村民熊國生夫婦在武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村4組村民周維國家中非法組織生產(chǎn)爆竹過程中發(fā)生一起較大火藥爆炸事故,導(dǎo)致4人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失38萬元。
??? 事故發(fā)生后,省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。省、市各級領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出指示批示,要求全力開展救援工作,千方百計救治傷員,盡快查明事故原因,依法嚴肅處理,深刻吸取事故教訓(xùn),切實加強對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監(jiān)管,嚴防類似事故發(fā)生。國務(wù)院安委辦于2014年12月25日對本次事故下發(fā)了跟蹤督辦通知書,湖南省安委辦于2014年12月30日對本次事故掛牌督辦。武岡市政府接到事故報告后立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案,迅速開展事故救援和善后處理等工作。
??? 依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)的規(guī)定,2014年12月19日,邵陽市人民政府批準(zhǔn)成立了武岡市晏田鄉(xiāng)蕉林村“12·18” 非法生產(chǎn)爆竹較大火藥爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),邵陽市安監(jiān)局、邵陽市監(jiān)察局、邵陽市公安局、邵陽市總工會、武岡市人民政府等單位派員組成事故調(diào)查組,事故調(diào)查組依法邀請邵陽市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時,針對事故的原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。
??? 一、基本情況
??? (一)非法生產(chǎn)情況
??? 熊國生、潘雪梅夫婦2014年10月份在武岡市安樂鄉(xiāng)從事爆竹非法生產(chǎn),因政府打擊,于2014年12月份流竄至該市晏田鄉(xiāng)蕉林村四組周維國家中組織生產(chǎn)。雇傭熊細梅、許世連、劉香姣三人,每天熊國生用三輪摩托車接送作業(yè)人員上下班,八點開始作業(yè),下午五點鐘收工。熊國生等五人均未在該房屋住宿。
??? 熊國生安排熊細梅和許世連在房屋東側(cè)一樓插引,劉香姣負責(zé)封口和成品打包裝車,熊國生本人在房屋西側(cè)一樓和藥裝藥,潘雪梅負責(zé)搬運空餅和裝填好的藥餅,許世連負責(zé)插引和幫助熊國生稱料及和藥裝藥。
??? (二)作業(yè)場所情況
??? 2014年11月中旬,熊國生先后三次到武岡市晏田鄉(xiāng)焦林村四組找到周維國及其家屬協(xié)商租用其老住宅事宜,12月初周維國同意將其老住宅出租給熊國生用于生產(chǎn)爆竹(租金每月100元),但未簽訂租房協(xié)議,熊國生于12月8日開始組織生產(chǎn)。
??? 周維國的老住宅坐北朝南,東邊是一條機耕道,西邊緊鄰其弟周維光二層磚瓦房;南邊是空坪與竹林,穿過竹林是三間磚瓦房,低于周維國屋3.8m;北邊為土坎,該老住宅2012年后一直空置,東西兩邊為臥室,樓頂鋪設(shè)木地板,中間堂屋樓層為水泥板,堂屋神龕后是通向二樓的樓梯間。熊國生租用后,考慮到電路不安全,將照明電路拆除,遇到陰雨天則使用礦燈用于照明。
??? 熊國生租用該住宅后,整修了東邊的機耕道,接通至水泥村道,該村道與219省道相通。熊國生利用東邊臥室用于插引、存放原材料和成品,西邊臥室裝藥,中間堂屋存放空筒,二樓用于生產(chǎn)作業(yè)人員就餐,人員做飯采用煤球火。
??? (三)有關(guān)單位和部門監(jiān)管情況
??? 1.晏田鄉(xiāng)人民政府(以下簡稱晏田鄉(xiāng)政府)
??? 晏田鄉(xiāng)政府是負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)打擊非法生產(chǎn)爆竹工作的責(zé)任主體,對本轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)爆竹行為進行打擊,并取締關(guān)閉到位,黨政負責(zé)人胡建飛負總責(zé),分管安全工作的副鄉(xiāng)長夏群芳具體負責(zé)抓落實,安監(jiān)站負責(zé)人劉師輝負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查本轄區(qū)內(nèi)各項安全生產(chǎn)管理工作,并具體負責(zé)安全生產(chǎn)的日常工作。經(jīng)調(diào)查:該鄉(xiāng)政府在打擊非法生產(chǎn)爆竹工作中沒有認真履行其主體責(zé)任,對所屬片區(qū)、村落開展煙花爆竹“打非”工作流于形式,“打非治違”工作機制不完善。未按《湖南省“六打六治”打非治違專項行動工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號)等文件要求,認真開展安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治專項行動,對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管不到位的責(zé)任。
??? 2.武岡市公安部門
??? 武岡市公安局及下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)爆竹運輸、燃放的管理,組織對沒收的爆竹進行銷毀和處置,對非法違法生產(chǎn)、運輸、儲存爆竹等違法犯罪活動依法進行打擊。經(jīng)調(diào)查,武岡市公安部門對安全生產(chǎn)重視程度不夠,打非工作中未認真履行職責(zé),沒有嚴格落實《湖南省“六打六治”打非治違專項行動工作方案》(湘政辦明電〔2014〕105號)等文件和法律法規(guī)要求,對非法生產(chǎn)的打擊力度不夠,對非法生產(chǎn)制造火藥源頭未認真組織調(diào)查,致使安全隱患在鄉(xiāng)村長期存在。安樂鄉(xiāng)派出所對熊國生2014年10月非法組織生產(chǎn)爆竹一案立案調(diào)查工作不嚴格,對熊國生違法犯罪行為未依法處理到位,導(dǎo)致熊國生、潘雪梅夫婦繼續(xù)在晏田鄉(xiāng)蕉林村組織爆竹非法生產(chǎn),最后釀成事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責(zé)任。
??? 3.武岡市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
??? 武岡市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡稱武岡市安監(jiān)局)負責(zé)煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)督管理,參與打擊煙花爆竹非法違法經(jīng)營活動。經(jīng)調(diào)查,武岡市安監(jiān)局參與打擊煙花爆竹非法生產(chǎn)工作力度不夠,專項整治工作不力,督促、指導(dǎo)全市打非治違工作措施不力,特別是對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實煙花爆竹“打非”主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責(zé)任。
??? 4.武岡市人民政府煙花爆竹“打非”辦(以下簡稱“打非”辦)
??? 根據(jù)武岡市政府的統(tǒng)一部署安排,成立了煙花爆竹“打非”領(lǐng)導(dǎo)小組,毛善文任組長。下設(shè)“打非”辦,并于2014年10月正式掛牌成立,由政府辦、公安、安監(jiān)、工商等部門派人參加,下設(shè)有辦公室主任、指導(dǎo)員等職,具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)非法生產(chǎn)經(jīng)營儲存煙花爆竹行為的綜合整治及專項行動的組織和開展。經(jīng)調(diào)查,“打非”辦未嚴格落實安全生產(chǎn)“打非”主體責(zé)任,安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,對全市煙花爆竹行業(yè)安全管理和隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不力;對“打非”辦的成立政府沒有文件批復(fù),只有會議記錄,職責(zé)不明,任務(wù)不清,“打非”辦工作人員均為兼職,致使全市煙花爆竹非法生產(chǎn)的行為在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)長期存在,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
??? 二、 事故經(jīng)過、應(yīng)急處置和善后處理情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??? 2014年12月18日,熊國生、潘雪梅夫婦雇傭熊細梅、許世連、劉香姣三人租用閑置民房生產(chǎn)爆竹,上午10時50分,潘雪梅在搬運藥餅過程中,發(fā)生燃燒爆炸。
??? (二)事故應(yīng)急處置情況
??? 事故發(fā)生后,武岡市全力以赴搶救傷員,安排專人切實作好善后處理和維穩(wěn)工作,武岡市人民政府立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案,公安、安監(jiān)、消防等部門和晏田鄉(xiāng)政府有關(guān)人員及120急救隊伍趕赴現(xiàn)場,10時53分,武岡市消防大隊接到報警,立即出動三臺消防車輛,于11時13分到達晏田鄉(xiāng)蕉林村四組事故現(xiàn)場。分管安全的常務(wù)副市長接到事故報告后,立即趕赴現(xiàn)場指揮搶險救援,并調(diào)動挖掘設(shè)備配合消防部門搜救傷員。
??? 事發(fā)后省安監(jiān)局、邵陽市安監(jiān)局分別派員趕赴現(xiàn)場,指導(dǎo)事故處置和善后工作。通過搜救,在事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)熊國生、潘雪梅、熊細梅、許世連等4人已經(jīng)死亡,劉香姣受傷。傷者劉香姣被緊急送往武岡市人民醫(yī)院救治,身體狀況穩(wěn)定。事故應(yīng)急救援工作于18日15時13分結(jié)束。
??? (三)事故善后處置情況
??? 事故發(fā)生發(fā)后,武岡市政府成立了善后處理小組,經(jīng)與遇難人員家屬協(xié)商,善后工作得到妥善處理,當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。
??? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??? (一)事故直接原因
??? 熊國生、潘雪梅非法組織爆竹生產(chǎn),潘雪梅在搬運爆竹半成品經(jīng)過堂屋時操作不當(dāng),引起燃燒爆炸。
??? (二)事故間接原因
??? 1.相關(guān)人員為非法生產(chǎn)提供便利條件。周維國出租房屋給熊國生是用于非法生產(chǎn)爆竹;程興友、楊姣嶼違法向熊國生提供原材料氯酸鹽(低鉀)和空筒,支持其非法生產(chǎn)。
??? 2.蕉林村委安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。蕉林村民委員會(以下簡稱蕉林村委)開展打擊非法生產(chǎn)煙花爆竹宣傳教育工作不到位,沒有嚴格按照安全生產(chǎn)責(zé)任制要求積極開展非法生產(chǎn)線索摸排,未對非法生產(chǎn)農(nóng)村家庭式作坊進行地毯式的全面排查,排查工作不細致,不到位。