新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司“9·23”較大爆燃事故調(diào)查報(bào)告
2014年9月23日凌晨5時(shí)許,新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司硝酸鋇包裝車間在檢修雷蒙機(jī)的過(guò)程中發(fā)生爆燃事故。檢修工古東鵬、劉志勇,車間工作人員楊昌發(fā)、楊勝木、郭顯建、張家貴均不同程度炸傷、燒傷,傷者被緊急送往新晃縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院救治,因傷勢(shì)嚴(yán)重,到9月24日凌晨4時(shí)38分止,均相繼死亡(見(jiàn)附件一),直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬(wàn)元(見(jiàn)附件二)。
??? 事故發(fā)生后,新晃縣人民政府緊急啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,全力組織力量投入現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作。懷化市委常委、政法委書記易貴長(zhǎng),市人民政府副市長(zhǎng)胡長(zhǎng)春,省安監(jiān)局副局長(zhǎng)楊國(guó)慶、?;幪庨L(zhǎng)范志宇親赴現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)事故救援和處理事故善后工作。為早日查清事故發(fā)生的原因,省安委會(huì)辦公室掛牌督辦。
???? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和省、市人民政府關(guān)于事故調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定,9月23日,市人民政府成立了由懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)李玉豪任組長(zhǎng),市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、新晃縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的懷化市新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司“9·23”較大爆燃事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)懷化市人民檢察院派員參加,并聘請(qǐng)儀表設(shè)計(jì)與制造、化工工藝、化學(xué)等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘驗(yàn),調(diào)查取證,檢測(cè)鑒定和專家論證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出了處理建議,并對(duì)事故原因和暴露出的突出問(wèn)題,提出了防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)事故單位及事故設(shè)備基本情況
??? 1、新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司基本情況。
??? 成立于2008年4月,注冊(cè)資金:2000萬(wàn)元,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):431227000000782,營(yíng)業(yè)期限:2008年4月9日-2038年4月8日,法人代表:張振,地址:新晃侗族自治縣酒店塘工業(yè)園,安全生產(chǎn)許可證:編號(hào)(湘)WH安許證字〔2014〕H1-0405,有效期:2014年7月3日-2017年7月2日。
?????? 新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司是一家由山東省新泰市萬(wàn)河化工有限責(zé)任公司在新晃投資興建,生產(chǎn)硝酸鋇、樺皮漆片、硫氫化鈉等一系列鋇鹽產(chǎn)品的化工企業(yè)。共有4個(gè)生產(chǎn)車間,3個(gè)輔助車間及管理處室,現(xiàn)有員工208人,其中生產(chǎn)人員170余人,“四八”制三運(yùn)轉(zhuǎn),每班30余人。
??? 2、該企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況。
??? (1)安全投入不足:投入40萬(wàn)元用于市安監(jiān)局排查出的43條安全隱患的整改。投入38萬(wàn)元用于收塵、線路、工藝改造等,但沒(méi)有及時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)、購(gòu)買安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)或足額繳納風(fēng)險(xiǎn)抵押金。沒(méi)有按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用和設(shè)立安全生產(chǎn)費(fèi)用帳戶。
??? (2)專兼職安全員虛設(shè):該企業(yè)成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,設(shè)立了專職安全員一人,兼職安全員4人;主要負(fù)責(zé)人及安全員執(zhí)證都在有效期內(nèi)。但4名安全員宋元嶺、李光忠、游惠明、曹華,只有李光忠和曹華在崗。
??? (3)教育培訓(xùn)不到位:查看企業(yè)的安全培訓(xùn)資料,有廠級(jí)和車間級(jí)安全培訓(xùn)資料,無(wú)班組和崗位培訓(xùn)資料。但是廠級(jí)和車間級(jí)安全培訓(xùn)資料的內(nèi)容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實(shí)際需要關(guān)聯(lián)不大,對(duì)提高企業(yè)員工的安全生產(chǎn)能力和水平毫無(wú)作用,可以說(shuō)完全是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的檢查而準(zhǔn)備。企業(yè)三級(jí)教育培訓(xùn)形同虛設(shè),加之該企業(yè)員工流動(dòng)性較大,新進(jìn)員工無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)掌握應(yīng)有的崗位安全、操作技能。
??? (4)應(yīng)急救援預(yù)案沒(méi)有演練:企業(yè)雖然編制了應(yīng)急救援預(yù)案,但沒(méi)有進(jìn)行應(yīng)急救援演練。
??? (5)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂:一是明知硝酸鋇與機(jī)油混合的危險(xiǎn)性及防范措施,但在實(shí)際工作中卻不認(rèn)真落實(shí)。二是安全管理人員及作業(yè)人員違反規(guī)定,違反《化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國(guó)家安監(jiān)總局令第64號(hào))第八條的規(guī)定:“嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢修盲板抽堵等作業(yè)”。違反《動(dòng)火作業(yè)六大禁令》第四條“不清除周圍易燃物,禁止動(dòng)火”的規(guī)定動(dòng)火作業(yè)。三是檢修過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全管理人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。四是沒(méi)有執(zhí)行公司領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)帶班制度。
??? (6)沒(méi)有認(rèn)真吸取邵懷高速“7·19”事故教訓(xùn),沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全隱患專項(xiàng)大檢查的通知》(湘安監(jiān)明電〔2014〕6號(hào))及《懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全隱患專項(xiàng)大檢查的通知》(懷安監(jiān)?;?014〕47號(hào))文件精神,沒(méi)有進(jìn)行安全隱患自查自糾。
??? 3、雷蒙機(jī)設(shè)備情況。
??? 雷蒙機(jī)又稱雷蒙磨粉機(jī),為常用磨粉設(shè)備,適用于各種礦粉制備、煤粉等制備,比如重晶石、方解石、鉀長(zhǎng)石、石灰石、滑石、白石、石膏礦、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3級(jí),濕度在6%以下的材料的細(xì)粉加工。
??? 雷蒙機(jī)由喂料口、進(jìn)風(fēng)蝸殼、梅花架、中心軸(主軸)、懸軸、磨輥、磨環(huán)、鏟刀(刮板)、選篩(分析機(jī))、罩殼、電機(jī)及傳動(dòng)齒輪等組成。其中傳動(dòng)齒輪安裝在變速箱內(nèi),變速箱內(nèi)灌注占變速箱容積1/2~2/3量的機(jī)油(潤(rùn)滑油)。正常情況下,變速箱有蓋板封閉,與其上部的雷蒙機(jī)也是互相隔絕、封閉的,雷蒙機(jī)內(nèi)的粉料不會(huì)進(jìn)入變速箱內(nèi),變速箱內(nèi)的機(jī)油也不會(huì)流到外面或進(jìn)入雷蒙機(jī)內(nèi)。
??? 雷蒙機(jī)工作原理是磨輥在離心力作用下緊緊地滾壓在磨環(huán)上,由機(jī)內(nèi)固定在中心軸上的鏟刀鏟起物料送到磨輥和磨環(huán)中間,物料在碾壓力的作用下破碎成粉,然后在風(fēng)機(jī)的作用下把成粉的物料吹起來(lái)經(jīng)過(guò)選篩(又稱分析機(jī))篩選,達(dá)到細(xì)度要求的物料通過(guò)選篩,達(dá)不到要求的重回磨腔繼續(xù)研磨;通過(guò)選篩的的粉料隨氣流經(jīng)管道進(jìn)入旋風(fēng)分理器分離收集,再經(jīng)粉管排出即為成品粉料。氣流再由旋風(fēng)收集器上端回風(fēng)管吸入鼓風(fēng)機(jī)并通過(guò)鼓風(fēng)機(jī)鼓入雷蒙機(jī)的進(jìn)風(fēng)蝸殼循環(huán)利用,整個(gè)氣流系統(tǒng)是密閉循環(huán)的,并且是在正負(fù)壓狀態(tài)下循環(huán)流動(dòng)。
??? 新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司是利用雷蒙機(jī)對(duì)干燥好的硝酸鋇粗粉進(jìn)一步磨細(xì),使之達(dá)到120目粒度要求。該雷蒙機(jī)安裝在相對(duì)獨(dú)立的一間雷蒙機(jī)房?jī)?nèi)。
??? 雷蒙機(jī)房設(shè)置在硝酸鋇包裝車間廠房?jī)?nèi)南角,機(jī)房寬5m,長(zhǎng)8m,高4m,機(jī)房東北面設(shè)對(duì)開(kāi)鐵門(寬2m,高2.5m)通入硝酸鋇包裝廠房,西南面用輕質(zhì)塑料板(厚度0.15mm)做隔墻,其余墻面為磚混結(jié)構(gòu),機(jī)房頂橫梁為槽鋼,槽鋼上以鐵皮覆蓋。
??? (二)政府、相關(guān)部門基本情況及履職情況
??? 1、新晃縣人民政府:
??? 新晃縣縣委辦公室及政府辦公室聯(lián)合下文(晃辦〔2014〕29號(hào)),明確縣委常委、副縣長(zhǎng)舒明發(fā)主管工業(yè)園工作,副縣級(jí)干部袁易興協(xié)助舒明發(fā)管工業(yè)及工業(yè)園工作;《新晃侗族自治縣縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系重點(diǎn)工業(yè)企業(yè)安排表的通知》(晃辦發(fā)〔2014〕37號(hào)),明確縣委常委、組織部長(zhǎng)張喜松,副縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)黃翔兩人聯(lián)系魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司;縣安委會(huì)辦公室下發(fā)了“關(guān)于認(rèn)真吸取江蘇省昆山市“8·2”特別重大事故教訓(xùn)深入開(kāi)展鋁鎂制品機(jī)械加工等粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查的緊急通知(晃安辦〔2014〕10號(hào)),8月7日下發(fā)了《新晃侗族自治縣人民政府關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(晃政發(fā)〔2014〕8號(hào))??h安委辦于9月16日至21日采取“四不兩直”等方法,巡查暗訪、突出檢查、跟蹤復(fù)查等方式,對(duì)全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及工業(yè)集中區(qū)進(jìn)行一次全面督查,重點(diǎn)督查了全縣校車、危險(xiǎn)化學(xué)品、交通等領(lǐng)域,對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患、突出問(wèn)題緊盯不放,限期整改。但新晃縣人民政府沒(méi)有組織人員對(duì)該企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查,沒(méi)有安排隱患排查治理資金。
??? 2、新晃縣工業(yè)集中區(qū)管委會(huì):
??? 新晃縣工業(yè)集中區(qū)(包括酒店塘工業(yè)園)是經(jīng)湖南省發(fā)展和改革委員會(huì)及湖南省產(chǎn)業(yè)園區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于2012年9月批準(zhǔn)成立的《關(guān)于新晃工業(yè)集中區(qū)發(fā)展規(guī)劃(2012-2020)的批復(fù)》(湘發(fā)改地區(qū)〔2012〕1404號(hào))。目前管轄前鋒組團(tuán)316公頃,包括前鋒、魚市鎮(zhèn)片區(qū)和酒店塘片區(qū)及柏樹(shù)林組團(tuán)84公頃。成立了安全監(jiān)管機(jī)構(gòu),配備了安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員。
??? 根據(jù)省、市、縣工作要求,成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,建立了《新晃縣工業(yè)集中區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理臺(tái)帳》,將新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司納入安全生產(chǎn)管理臺(tái)帳;2014年元月份與新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》;督促新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司落實(shí)《懷化市危險(xiǎn)化學(xué)品安全隱患專項(xiàng)大檢查情況匯總表》中所列該公司的安全隱患整改工作;2014年5月30日、6月26日、7月26日、8月6日,4次要求該企業(yè)上報(bào)安全隱患自查自改月報(bào)表;2014年1月23日、5月12日、8月28日、9月1日、9月4日、9月14日,共6次對(duì)該企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)檢查并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患責(zé)令企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)整改或提出整改意見(jiàn);2014年5月28日組織工業(yè)集中區(qū)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn),消防安全培訓(xùn)(新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司專職安全員彭英珍參加培訓(xùn))。但沒(méi)有認(rèn)真宣傳貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和方針、政策,組織開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)專項(xiàng)大檢查及隱患排查治理工作不力,對(duì)企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真履行三級(jí)教育培訓(xùn)等主體責(zé)任督促管理不到位。
??? 3、新晃縣安監(jiān)局:
??? 新晃縣安監(jiān)局共有監(jiān)管執(zhí)法人員12人,承擔(dān)縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室日常工作;綜合監(jiān)督管理全縣安全生產(chǎn)工作,依法行使縣人民政府安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職能;具體負(fù)責(zé)全縣非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹行業(yè)和冶金、有色、機(jī)械等八大行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作及其他工作,其中負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的工作人員2人。
??? 2014年2月25日,對(duì)該企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“(晃)安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕1號(hào)”;2014年3月4日對(duì)2月25日的責(zé)令限期整改指令書中列出的問(wèn)題進(jìn)行了復(fù)查,下達(dá)了整改復(fù)查意見(jiàn)書“(晃)安監(jiān)管復(fù)查〔2014〕01號(hào)”;2014年3月4日、5月26日,對(duì)企業(yè)下達(dá)了強(qiáng)制措施決定書“(晃)安監(jiān)管強(qiáng)措〔2014〕01號(hào)、(晃)安監(jiān)管強(qiáng)措〔2014〕02號(hào)”;2014年7月24日,針對(duì)5月26日作出的強(qiáng)制措施決定書中指出的問(wèn)題下達(dá)了整改復(fù)查意見(jiàn)書“(晃)執(zhí)安監(jiān)管復(fù)查字〔2014〕第53號(hào)”;2014年8月14日,對(duì)企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“(晃)執(zhí)安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕59號(hào)”;2014年8月30日,針對(duì)8月14日下達(dá)的責(zé)令限期整改指令書中指出的問(wèn)題下達(dá)了整改復(fù)查意見(jiàn)書“(晃)執(zhí)安監(jiān)管復(fù)查改〔2014〕第57號(hào)”;2014年9月5日,對(duì)企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“(晃)安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕63號(hào)”,整改期限為9月25日(整改指令、復(fù)查意見(jiàn)書見(jiàn)附件三)。但沒(méi)有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé),對(duì)企業(yè)沒(méi)有有效開(kāi)展三級(jí)教育培訓(xùn),安全生產(chǎn)投入不足、領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不到位,部分安全員不在崗等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。
??? 4、新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局:
??? 根據(jù)《新晃侗族自治縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<新晃侗族自治縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》(晃政辦發(fā)〔2011〕29號(hào))的規(guī)定,其中的主要工作職責(zé)之一是“推進(jìn)工業(yè)行業(yè)體制改革和管理創(chuàng)新,提高行業(yè)綜合素質(zhì)和核心競(jìng)爭(zhēng)力,指導(dǎo)相關(guān)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和行業(yè)質(zhì)量管理工作”,“擬定全縣新型工業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和相關(guān)政策措施,協(xié)調(diào)解決有關(guān)重大問(wèn)題,綜合管理全縣工業(yè)經(jīng)濟(jì),指導(dǎo)和服務(wù)工業(yè)企業(yè)”。
??? 根據(jù)省、市、縣工作要求,成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,2014年3月與新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司簽訂了《新晃縣規(guī)模工業(yè)企業(yè)2014年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》;組織召開(kāi)了局領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議,部署安全生產(chǎn)工作;組織召開(kāi)了全局干部職工、企業(yè)負(fù)責(zé)人參加的安全生產(chǎn)工作會(huì)議;2014年3月20日、5月22日、6月24日、9月11日,共4次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。但沒(méi)有認(rèn)真指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作,對(duì)企業(yè)三級(jí)教育培訓(xùn)不到位、安全員不在崗等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。
??? 5、市安監(jiān)局:
??? 根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查的通知》(國(guó)辦發(fā)明電〔2013〕16號(hào))、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查的通知》(湘政辦電〔2013〕80號(hào))及《懷化市人民政府辦公室關(guān)于開(kāi)展安全隱患排查整治行動(dòng)的通知》(懷政辦函〔2013〕96號(hào))的要求,2013年11月20日-29日,懷化市安監(jiān)局組織化工專家張池元、楊潤(rùn)對(duì)新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行了全面排查,共排查出液氨儲(chǔ)罐、硝酸及硝酸鋇生產(chǎn)車間等生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所存在的隱患43條。12月2日,市安監(jiān)局總工程師向德祖在市安監(jiān)局會(huì)議室召集市安監(jiān)局?;?、相關(guān)專家、企業(yè)負(fù)責(zé)人及新晃縣安監(jiān)局一起就排查出的43條隱患進(jìn)行會(huì)診,研究治理措施和方案。12月5日,市安監(jiān)局就排查出的43條隱患對(duì)新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司下發(fā)了《關(guān)于新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司安全隱患整改的通知》(懷安監(jiān)?!?013〕71號(hào)),責(zé)令該企業(yè)在2013年12月31日前停產(chǎn)整改,在12月6日前將整改方案、整改措施、整改期限、整改責(zé)任人報(bào)送市安監(jiān)局,整改完畢后,由專家對(duì)隱患整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收(見(jiàn)《新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》第九章,59頁(yè)-62頁(yè))。同時(shí),該通知:“要求按照安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管的原則,新晃縣人民政府要切實(shí)加強(qiáng)在該企業(yè)安全隱患整改期間的監(jiān)督和指導(dǎo),確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故”,并將該通知抄送給新晃縣人民政府,新晃縣安監(jiān)局,抄報(bào)給分管安全的市領(lǐng)導(dǎo)、省安監(jiān)局?;帯F陂g,市安監(jiān)局總工程師向德祖分別于2014年3月份、5月份兩次帶領(lǐng)市安監(jiān)局危化科、相關(guān)專家、新晃縣安監(jiān)局到企業(yè)督查隱患整改情況,并現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取新晃縣人民政府、新晃縣安監(jiān)局、企業(yè)就隱患整改情況的匯報(bào),同時(shí),要求評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行現(xiàn)狀評(píng)價(jià)時(shí)要對(duì)隱患整改情況逐條進(jìn)行驗(yàn)收。
??? 為深刻吸取邵懷高速“7·19”事故教訓(xùn),根據(jù)省市工作部署及要求,市安監(jiān)局下發(fā)了《懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全隱患專項(xiàng)大檢查的通知》(懷安監(jiān)危化〔2014〕47號(hào)),并組織三個(gè)專項(xiàng)檢查組對(duì)全市危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行了全面檢查,其中:第二檢查組由市安監(jiān)局副調(diào)研員王德軍帶領(lǐng)化工專家于8月21日對(duì)新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行了檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患3條,在懷化市安全生產(chǎn)信息網(wǎng)上予以公布,并在全市給予通報(bào),同時(shí)要求新晃縣安監(jiān)局對(duì)發(fā)現(xiàn)的這3條隱患向企業(yè)下達(dá)責(zé)令整改指令書,要求企業(yè)限期整改到位,新晃縣安監(jiān)局根據(jù)市局的要求,于9月5日就發(fā)現(xiàn)的3條隱患向該企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書,限期在9月25日前整改到位。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
??? (一)設(shè)備檢修、爆燃及處置情況
??? 9月23日2時(shí)04分,三車間(硝酸鋇包裝車間)三班班長(zhǎng)郭和芝向一車間主任吳遠(yuǎn)金(當(dāng)班調(diào)度員)報(bào)告說(shuō)雷蒙機(jī)壞了,吳遠(yuǎn)金與機(jī)修工劉志勇(事故中已死亡)一起進(jìn)入雷蒙機(jī)機(jī)房檢查設(shè)備,發(fā)現(xiàn)一個(gè)磨輥已脫落,另外一個(gè)磨輥也已松動(dòng),梅花架也已變形,確認(rèn)故障部位后,吳遠(yuǎn)金打電話給三車間主任王邵華,但打不通,后又要郭和芝打電話通知三車間主任王邵華。吳遠(yuǎn)金后來(lái)又打電話給三車間副主任吳詳全,但吳祥全未接電話,再打電話給生產(chǎn)部經(jīng)理王加強(qiáng),王加強(qiáng)也沒(méi)接電話,后又打電話通知生產(chǎn)部副經(jīng)理劉錫玉,并向其反映故障情況,但劉錫玉說(shuō)對(duì)該設(shè)備不懂,郭和芝再打電話給三車間主任王邵華并取得了聯(lián)系。
??? 3時(shí)左右,王邵華帶著維修班長(zhǎng)古東鵬來(lái)到廠區(qū),并安排維修工作。
??? 3時(shí)20分左右,著手對(duì)雷蒙機(jī)進(jìn)行檢修,依次對(duì)雷蒙機(jī)上方管道、蓋子、選篩、梅花架等部件進(jìn)行拆除,期間因個(gè)別螺栓銹蝕嚴(yán)重咬死,便動(dòng)用氧割對(duì)螺栓進(jìn)行了切割或加熱,并用鐵器對(duì)難以松動(dòng)的螺栓進(jìn)行敲打,在切割雷蒙機(jī)上部出料管上的連接螺栓時(shí),因熾熱切割渣掉到了下方管道軟連接處的密封布上著了火,古東鵬飛奔出車間提了一桶水進(jìn)去將火澆滅。拆完螺栓的部件如管道、蓋子、選篩分別用一個(gè)5噸的手動(dòng)葫蘆和一個(gè)1噸的手動(dòng)葫蘆進(jìn)行吊卸,其中管道已吊上二樓,蓋子已卸放在機(jī)房?jī)?nèi)進(jìn)雷蒙機(jī)房門的左側(cè)靠墻處,選篩已卸放在雷蒙機(jī)室外。為了加快檢修進(jìn)度,用5噸的手動(dòng)葫蘆起吊雷蒙機(jī)梅花架,梅花架連著軸承,并通過(guò)聯(lián)軸器與底部的齒輪變速箱相連,因檢修人員在匆忙中未拆除聯(lián)軸器靠背輪上的螺栓,在起吊梅花架時(shí)通過(guò)梅花架-聯(lián)軸器-變速箱轉(zhuǎn)動(dòng)軸作用到了底部的變速箱上,使鑄鐵材料的變速箱蓋崩掉了一大塊,形成面積0.15m2的半月型開(kāi)口。檢修人員發(fā)現(xiàn)后,停止了梅花架的吊卸,改為拆卸雷蒙機(jī)外殼,為了不防礙檢修作業(yè),檢修人員將放置在雷蒙機(jī)房門口裝有氧氣瓶及乙炔氣瓶的小推車推到雷蒙機(jī)房外東面距機(jī)房門口5m處(幸虧將氧氣瓶、乙炔瓶移到了現(xiàn)在這個(gè)位置,由于有墻壁的阻擋,剛好避開(kāi)了爆燃?xì)饬魉?jīng)路徑,否則氧氣瓶、乙炔瓶發(fā)生殉爆,事故后果將更加嚴(yán)重),然后繼續(xù)對(duì)雷蒙機(jī)外殼進(jìn)行螺栓的拆除及吊卸工作。
??? 5時(shí)30分左右,雷蒙機(jī)底部的變速箱發(fā)生爆燃。變速箱內(nèi)的機(jī)油帶著火團(tuán)隨著爆燃的沖擊波從變速箱蓋缺口并沿著地溝的方向噴濺而出。
??? 一股沖擊波裹夾著機(jī)油燃燒物遇到東北面磚墻阻擋,向上翻轉(zhuǎn)至雷蒙機(jī)房頂棚,并沿著拆卸雷蒙機(jī)頂部出料管時(shí)在頂棚留下的孔洞向上沖擊,剩余部分折射到西南面輕質(zhì)塑料板隔墻上,造成雷蒙機(jī)東北面磚墻燒黑,雷蒙機(jī)房鐵皮頂棚燒黑變形、個(gè)別槽鋼斷落或下垂,東南面磚墻局部垮塌,西南面輕質(zhì)塑料板隔墻部分損毀,雷蒙機(jī)頂棚管道孔洞正上方距地面7.5m的包裝車間輕質(zhì)塑料板屋面被高溫熔化形成了一個(gè)直徑3m的大窟窿,西北側(cè)輕質(zhì)塑料板屋面被高溫熔化形成了無(wú)數(shù)個(gè)篩孔。
??? 另一股沖擊波裹夾著機(jī)油燃燒物在遇到雷蒙機(jī)房東側(cè)鐵門板阻擋后折射到西面距事故點(diǎn)10m的小雷蒙機(jī)布袋收塵器上,使布袋收塵器上的5排布袋燒毀(共8排布袋,剩3排未燒)。
??? 爆炸沖擊波還通過(guò)管道傳送到位于雷蒙機(jī)房西北側(cè)距雷蒙機(jī)房3.3m的布袋收塵器上,使上面的9排布袋全部燒毀。
??? 爆燃事故造成雷蒙機(jī)房及包裝車間廠房?jī)?nèi)長(zhǎng)15m,寬14m,高7.5m空間范圍內(nèi)的設(shè)備及建筑不同程度損壞,更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致了在場(chǎng)的6名員工全身淺Ⅱ″--深Ⅱ″燒傷,面積均超過(guò)90%。因傷勢(shì)嚴(yán)重,搶救無(wú)效,于24小時(shí)內(nèi)相繼死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬(wàn)元,造成了較大的人員及經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)負(fù)面影響。
??? 5時(shí)52分左右,維修倉(cāng)庫(kù)管理員馬海燕向公司常務(wù)副總經(jīng)理張如峰報(bào)告硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故,車間內(nèi)6人均嚴(yán)重受傷,張如峰安排當(dāng)班調(diào)度員吳遠(yuǎn)金緊急聯(lián)系新晃縣120急救中心。
??? 6時(shí),吳遠(yuǎn)金聯(lián)系到新晃縣120急救中心。
??? 6時(shí)05分,張如峰電話告知公司專職安全員彭英珍硝酸鋇包裝車間發(fā)生事故。
??? 6時(shí)30分,新晃縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別將6位傷者接往醫(yī)院搶救。
??? 6時(shí)50分,彭英珍電話報(bào)告新晃縣安監(jiān)局?;晒砷L(zhǎng)吳光均,硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故。
??? (二)政府及相關(guān)部門處置情況
??? 6時(shí)50分,新晃縣安監(jiān)局危化股股長(zhǎng)吳光鈞接到新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司專職安全員彭英珍電話報(bào)告:公司硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故,6個(gè)職工嚴(yán)重受傷。
??? 7時(shí)05分,吳光均先后向本局分管危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管的副局長(zhǎng)徐永恒、局長(zhǎng)姚賢平報(bào)告事故情況。