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冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦“2013.11.14”較大瓦斯爆炸事故(瞞報)調查報告

 2013年11月14日13時10分,冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦(以下簡稱木瓜煤礦)發(fā)生一起較大瓦斯爆炸事故,造成5人死亡,直接經濟損失622萬元。該起事故被企業(yè)瞞報,經群眾舉報后核實。
  依據國家有關法律法規(guī)和湖南省人民政府有關領導要求,2014年4月28日成立了由婁底市人民政府副市長尹華凱為組長,湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局及婁底市監(jiān)察局、安監(jiān)局、煤炭局、公安局、總工會和冷水江市人民政府有關負責同志等參加的婁底市人民政府冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故(瞞報)調查組(以下簡稱事故調查組),邀請婁底市人民檢察院派員參加了事故調查工作,并聘請有關專家參與了事故調查。2014年5月7日,事故調查組召開第一次全體會議對事故調查處理工作再次進行安排和部署。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,經過詢問有關當事人、查閱有關資料和技術分析,查明了事故發(fā)生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F將有關情況報告如下:
  一、礦井基本情況
  ㈠礦井概況。
  木瓜煤礦位于冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村境內,設計生產能力9萬噸/年,事故發(fā)生時,其采礦許可證(證號C4300002009091120038011)、礦長資格證(證號:43090433)、礦長安全資格證(證號:43090433MA)已過有效期。
  木瓜煤礦開采渣渡礦區(qū)利民井田石炭系測水組煤層,3煤為唯一可采煤層,屬煤與瓦斯突出礦井。
  木瓜煤礦屬股份制企業(yè),共有10人出資2915.8萬元:謝弟華968.8萬元,王小華380萬元,譚田青347萬元,顏復德312萬元,李應生250萬元,高正民180萬元,高智軍149萬元,李洪福123萬元,王在共106萬元,張學中 100萬元。
 ?、娴V井安全生產管理情況。
  木瓜煤礦由謝弟華任法人代表兼礦長,并配備了安全副礦長、生產副礦長、技術負責人、防突副礦長和機電副礦長等安全生產管理人員。2013年6月17日,該礦被冷水江市煤炭局責令停產整頓,至事故發(fā)生前尚未解除停產整頓。2013年9月28日,采礦許可證過期后,冷水江市國土資源局責令木瓜煤礦停止一切采掘作業(yè)活動,并通知冷水江市公安局暫?;鸸ぎa品供應和封存其未使用火工產品。2013年7月5日,針對木瓜煤礦不執(zhí)行停產整頓指令,違法組織生產,冷水江市煤炭局向冷水江市人民政府提請關閉木瓜煤礦。2013年7月9日,冷水江市人民政府副市長段平屏批示是否關閉待省煤炭政策明朗后再做決定。冷水江市人民政府市長何志光批示按照段平屏意見處置。冷水江市公安局在收到《關于請暫停向木瓜煤礦供應火工產品的函》(冷國土函【2013】57號)后,9月30日對木瓜煤礦的爆炸產品庫房的火工產品進行了登記、封存,但未對井下剩余的火工產品進行封存。直至2014年3月21日根據冷水江市國資函【2014】11號啟封。2013年6月-11月,木瓜煤礦共生產原煤23232.64噸。
 ?、绲V井生產系統(tǒng)。
  礦井采用斜井開拓。布置有主斜井、行人井和風井3個井筒。礦井設計布置+80m水平共劃分兩個上山采區(qū)開采,其中東翼為11采區(qū),西翼為12采區(qū)。事故前礦井的采掘工作面主要分布在+160m、+110m和+80m。采用中央并列式通風方式,機械抽出式通風方法。地面風井安裝有2臺FBCZ-4-№12A型軸流式通風機,配套電動機功率37kw,其中1臺運行,1臺備用。礦井總進風984m3/min。掘進工作面通風采用局部通風機壓入式送風。礦井安裝有KJ-95型安全監(jiān)測系統(tǒng),監(jiān)控系統(tǒng)不能夠與冷水江市煤炭局監(jiān)控中心聯網。
 ?、枋鹿实攸c概況。
  事故發(fā)生在+160m區(qū)段西翼運輸巷距離五石門10m處。
  礦井在+160m區(qū)段西翼共布置有五個石門,往西依次為一、二、三、四、五石門。其中一石門、二石門已經開采完畢,三石門和四石門之間布置有1632工作面,五石門事故前在安排掘進。礦井在+160m區(qū)段西翼沒有布置專用回風巷。
  五石門于2013年9月初開工掘進,9月底揭開煤層,揭示3煤層厚度1.0m,傾角約30O,揭開煤層后停止掘進。五石門開掘前沒有采取瓦斯抽放等區(qū)域防突措施。11月12日,礦井經研究恢復掘進,至事故前已掘進巖巷22m,半煤巷3m。巖巷巷寬2.2m,
  巷高2.3m,為裸體巷道;半煤巷采用U型鋼支護,巷寬2.2m,巷高2.2m。
  五石門掘進作業(yè)時,由安裝在+160m西翼四石門風門外的一臺2.2×2kw局部通風機供風,風筒為Φ300mm膠布風筒,供風距離150m;掘進工作面的乏風經四石門、煤層回風上山、+190m煤層回風巷、+190m西石門、+190m總回風巷,從風井排出。
  二、事故發(fā)生經過和搶險救援情況
 ?、灏l(fā)生經過。
  2013年11月14日早班(8時至16時),木瓜煤礦生產副礦長蘇小波主持召開了當班采掘工作面負責人參加的調度會,進行了采、掘、修等作業(yè)安排。當班礦井共有下井人員26人:+190m回風巷開啟密閉3人;+160m西翼三石門工作面維護3人;+160m西翼五石門掘進打鉆、放炮3人(10時出班);+160m西翼五石門掘進出煤、矸4人(劉小桃、曾慶武、曾超光、楊進文);+110m東翼三石門維修3人;+80m東翼一石門維修3人;+160m區(qū)段2.5t蓄電池電機車司機李伍初;+160m、+80m車場掛鉤工各1人;礦井東、西翼瓦斯檢查員各1人;帶班礦領導、生產副礦長蘇小波;礦長謝弟華。
  8時10分,蘇小波帶領在+190m回風巷維修的3名作業(yè)人員下井進行作業(yè)。10時,維修完畢后3名作業(yè)人員出班升井。礦長謝弟華到達+190m回風巷,遇到蘇小波后便一起進行檢查。
  10時45分,謝弟華、蘇小波來到+160m西翼五石門掘進工作面,看到作業(yè)人員正在用風鉆打炮眼,已打好7個炮眼,孔深1.6m,蘇小波檢查當頭瓦斯?jié)舛?.3%。隨后,2人分頭去其他地點進行檢查。
  11時,+160m西翼五石門掘進工作面派人到三石門工作面,說要放炮了,工作面需撤人。蘇小波將工作面的作業(yè)人員撤出后,趕到五石門掘進工作面檢查放炮前瓦斯?jié)舛?.4%,然后撤至+160m西翼風門外。11時10分,開始利用原來剩余在礦井井下的爆炸材料放炮,但炮沒有響,便安排3名作業(yè)人員查找啞炮原因。蘇小波在放炮地點等了一會兒,便離開到其他地點檢查。在+160m區(qū)段車場,蘇小波碰到謝弟華,2人一起出井。
  11時20分,+160m西翼五石門排除啞炮故障后,放了班中炮。13時10分,機車司機違章將蓄電池電機車駛入+160m西翼運輸巷風門以里的非全風壓通風巷道中,在距西五石門口10m處剎車時車輪與軌道產生火花,引燃了+160m西翼五石門掘進工作面實施爆破作業(yè)后涌入+160m西翼運輸巷的瓦斯,并引起瓦斯爆炸。
  ㈡搶險救援情況。
  13時12分,正在調度室休息的謝弟華聽到地面配電房傳來一聲跳閘的聲音,便起身準備到配電房去查看,這時井口值班人員趕到調度室,說井口有反風,而后,井下打電話報告井下停電了,謝弟華感覺井下可能出事了,便安排機電副礦長謝建兵和電工李源聰下井查明斷電原因,同時要求調度員通知在家的礦領導下井救援,自己則先下井去搶救。
  13時20分,技術負責人李滿元接到事故報告后,攜帶自救器與已趕到井口的生產副礦長蘇小波一起下井。兩人趕到+160m西翼風門外,遇到謝弟華,謝弟華要求他們2人攜帶自救器進行搶救,李滿元和蘇小波看到風門被推到,安裝在風門外的兩臺局部通風機和開關移位,風筒脫落,其中一臺開關上的電纜被拉出。風門以里的風筒成碎片狀,風管、水管(均為塑膠管)被炸成長度不等的多段,巷道內溫度很高,滿巷霧氣,能見度低。2人繼 續(xù)沿+160m西翼運輸巷往里搜索前行,在離五石門約10m處時,發(fā)現一臺2.5t蓄電池電機車連接3輛空礦車,機車和礦車東倒西歪,均已掉道。機車司機李伍初在機車右側,倒在巷道右?guī)?,面微朝里,身上衣服全無,頭發(fā)燒焦,已無生命特征。在五石門交叉點處,發(fā)現3名遇難者:曾慶武靠巷道右?guī)停^朝外,仰臥在巷道中;楊進文倒臥在軌道內,頭朝里,面向上,仰臥;劉小桃倒臥在軌道內,頭朝外,俯臥;3人身上衣服全無,頭發(fā)燒焦,均已遇難。
  進入五石門后,蘇小波攜帶的便攜式甲烷報警儀就發(fā)出報警聲(報警瓦斯?jié)舛?%),2人繼續(xù)向里搜索前行,在五石門以里10m處,看到曾超光頭朝里,側臥,面朝巷道左幫,身上衣服全無,頭發(fā)燒焦,已遇難。當頭煤矸呈炮后的堆積形態(tài),支設的5架U型鋼支架完好,無瓦斯動力現象,這時蘇小波攜帶的便攜式瓦斯報警儀上顯示的甲烷濃度為4%(瓦斯報警儀最大量程),2人即向外撤離。
  2人撤至四石門向正在接風筒的礦長謝弟華匯報了偵察情況,并告知5名作業(yè)人員全部遇難。
  三、事故瞞報及核查情況
  14時40分,謝弟華升井后即要求+160m西翼五石門掘進工作面承包人王春清通知家為新化縣溫塘鎮(zhèn)晏家工作區(qū)的4名遇難者家屬,由股東李應生召集股東并通知冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村遇難者李伍初的家屬參與善后處理。17時,李應生開車喊上股東譚田青、王小華、李洪福等一起到漣源市三間房賓館,開了房間并預定了會議室。至19時,5名遇難者家屬及村干部100余人陸續(xù)趕到三間房賓館參與善后處理。善后處理談判由木瓜煤礦股東與家屬代表分頭進行,至2013年11月15日14時,礦方與楊進文、曾慶武、曾超光3名遇難者家屬談妥以109萬元私了,先期支付89萬元,留余20萬元于2014年2月28日前支付到位,由3名遇難者的家屬將尸體從煤礦拉走。至2013年11月16日16時,礦方分別于劉小桃、李伍初2名遇難者家屬談妥分別以119萬元和123萬元私了,同樣協(xié)商留余20萬元于2014年2月28日前支付到位,由2名遇難者的家屬將尸體從木瓜煤礦拉走。善后處理工作得到了冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜村黨支部書記李洪吉和新化縣溫塘鎮(zhèn)晏家村黨支部書記張書娥的積極配合和協(xié)調。11月17日,謝弟華組織股東及安全管理人員召開會議,考慮到上報事故會導致木瓜煤礦被關閉、相關責任人員被追責,會上大家統(tǒng)一口徑瞞報該起事故。
  2013年11月15日起,有關部門陸續(xù)接到群眾舉報,冷水江市人民政府成立了事故舉報信息核查組進行核查,但由于沒有5名遇難者確切名單,遇難者家屬由于尚有20萬賠償金被煤礦扣押未支付,核查工作未取得突破。2014年3月20日,湖南省人民檢察院接到群眾舉報并經過調查,向湖南省人民政府報告了關于木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故相關情況,湖南省安委會、婁底市人民政府迅速責成冷水江市人民政府重啟核查。2014年4月17日,冷水江市召開核查會議再次組織對木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故和白云煤礦“2013·9·23”較大煤與瓦斯突出事故舉報信息的核查。2014年4月27日,冷水江市人民政府向婁底市安全生產委員會上報了核查報告,確認木瓜煤礦發(fā)生了一起死亡5人的瓦斯爆炸事故,5名遇難者分別為:李伍初、劉小桃、曾超光、楊進文、曾慶武。
  四、事故原因和性質
 ?、逯苯釉?。
  +160m西翼五石門區(qū)域未按照防突規(guī)定的要求實施防突措施,+160m西翼五石門掘進工作面放炮后瓦斯聚積達到燃燒、爆炸濃度;機車司機違章將蓄電池電機車駛入+160m西翼運輸巷風門以里的非全風壓通風巷道中,電機車制動火花引燃瓦斯后引起瓦斯爆炸。
 ?、骈g接原因。
  1.木瓜煤礦不執(zhí)行監(jiān)管指令,違法生產。
 ?、拍竟厦旱V停產整頓期間違法組織生產。木瓜煤礦采礦許可證過期,被責令停產整頓,但木瓜煤礦拒不執(zhí)行監(jiān)管指令,違法安排石門掘進,組織生產。
 ?、颇竟厦旱V通風系統(tǒng)不完善。一是+160m區(qū)段西翼沒有布置專用回風巷。二是+160m西翼五石門掘進工作面使用的局部通風機送風距離遠,功率小,風量達不到要求。
 ?、悄竟厦旱V放炮管理混亂。一是礦井井下未設置爆炸材料庫房,但存放了一定的炸藥和雷管。二是礦井違反有關規(guī)定,在石門揭煤時違規(guī)班中放炮。三是礦井沒有落實“一炮三檢”制度,+160m西翼五石門掘進工作面放炮后,在未檢查瓦斯的情況下安排作業(yè)人員進入作業(yè)。
 ?、饶竟厦旱V安全管理混亂。一是事故當班帶班礦領導、生產副礦長蘇小波提前出班。一是+160m西翼五石門掘進工作面沒有安排專職瓦斯檢查工。三是違規(guī)將蓄電池電機車駛入未形成負壓通風的+160m西翼四、五石門之間運輸巷。四是+160m西翼五石門掘進工作面班組長未攜帶便攜式甲烷報警儀。五是蓄電池電機車沒有設置車載式甲烷斷電儀或便攜式甲烷檢測報警儀。六是+160m西翼五石門掘進工作面沒有編制作業(yè)規(guī)程及專項防突措施。
 ?、赡竟厦旱V監(jiān)控系統(tǒng)不完善。一是+160m區(qū)段西翼1632機巷、1632風巷,四石門和五石門各安裝了一臺甲烷傳感器,數量不足。二是監(jiān)控系統(tǒng)經常損壞,傳感器無校調記錄,無法做到有效監(jiān)控。
 ?、誓竟厦旱V安全培訓不到位。職工缺乏安全意識,違章冒險作業(yè)。
  2.地方政府的安全生產監(jiān)管責任不落實。
 ?、爬渌性涉?zhèn)人民政府。沒有采取有效措施督促木瓜煤礦停產到位,沒有制止木瓜煤礦違法生產行為。駐礦制度落實不到位,駐礦人員脫崗,未及時安排人員替崗。安全檢查不細不認真,沒有發(fā)現木瓜煤礦存在的通風系統(tǒng)不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患并督促整改落實。
 ?、评渌忻禾烤?。沒有采取有效措施督促木瓜煤礦停產整頓到位,打非治違工作不力。沒有對木瓜煤礦存在的不執(zhí)行監(jiān)管指令、違法組織生產等安全隱患立案查處。安全檢查不細不認真,沒有查處并督促木瓜煤礦整改存在的通風系統(tǒng)不完善、防突措施不到位、放炮管理混亂等安全隱患。
 ?、抢渌袊临Y源管理局。木瓜煤礦采礦許可證過期,對該礦存在的違法行為打擊力度不夠。
 ?、壤渌泄簿?。沒有對井下剩余的火工產品進行封存,地面火工產品封存后沒有清點火工產品數量。
 ?、衫渌腥嗣裾?。對安全生產工作要求不嚴,部署開展打非治違工作不力。
 ?、缡鹿市再|。
  經調查認定,冷水江市渣渡鎮(zhèn)木瓜煤礦“2013·11·14”較大瓦斯爆炸事故為責任事故,并被木瓜煤礦瞞報。