2005年3月23日13時(shí)20分左右,英國(guó)石油公司(BP)位于美國(guó)德克薩斯州(Texas)的煉油廠異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴(yán)重的火災(zāi)爆炸事故,該事故為美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所近20年間最嚴(yán)重的災(zāi)難。事故造成15名員工喪生,180余人受傷,爆炸產(chǎn)生的濃煙對(duì)周圍工作和居住的人們?cè)斐刹煌潭鹊膫?，直接?jīng)濟(jì)損失超過(guò)15億美元。
??????? 煉油過(guò)程中主要的操作裝置為蒸餾塔，重新啟動(dòng)過(guò)程長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，蒸餾塔的主要功能就是蒸餾生燃料，分離較重與較輕的成分，液態(tài)生燃料進(jìn)入蒸餾塔的途中由加熱爐加溫，較輕的成分會(huì)蒸發(fā)，蒸汽升到塔頂，再由管子排送出去，蒸汽經(jīng)過(guò)冷凝器液化接著便被抽走，提高汽油效能，此時(shí)抽取留在塔底的較重殘余物，這些成分用來(lái)制造瀝青等產(chǎn)品，如果蒸餾過(guò)程制造出太多蒸汽，操作員應(yīng)排放多余氣體降壓，這些氣體最終抵達(dá)安全出口即排放煙囪。此為煉油廠主要的加工工藝過(guò)程。
??????? 從視頻中可以看出，進(jìn)料、開關(guān)閥門等操作過(guò)程均由電腦控制、人為操作，多數(shù)程序必須由手動(dòng)操作完成，因此人是該廠最最重要的安全因素，任何的人為操作失誤都有可能引起重大安全事故。蒸餾塔進(jìn)行了數(shù)年一次例行檢修，蒸餾塔中油位高度由電腦讀取控制，人為操控。備用警報(bào)器經(jīng)后期檢查已經(jīng)損壞，起不到警報(bào)作用，而后最重要的排液控制閥未開啟，導(dǎo)致過(guò)量的夜料排不掉被迫進(jìn)去排氣管，最后充滿35米高的煙囪爆出，導(dǎo)致爆炸的發(fā)生。
??????? 視頻中多處顯示出人為操作失誤，夜班操作員無(wú)視蒸餾塔進(jìn)料超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)將警報(bào)關(guān)掉，并繼續(xù)進(jìn)料15分鐘；日班領(lǐng)班在接到兒子摔傷的電話后離去，擅離職守，請(qǐng)同事代為控制監(jiān)督；開入的白色小貨卡未關(guān)閉引擎司機(jī)離去久未歸，這些人為原因都直接或間接的導(dǎo)致了爆炸的發(fā)生。
??????? 綜合人為因素、設(shè)備因素，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。在蒸餾塔三個(gè)多小時(shí)的進(jìn)料過(guò)程中，因塔頂餾出物管線上的排液控制閥未開，而報(bào)警器和控制系統(tǒng)又發(fā)出了錯(cuò)誤的指令，使操作者對(duì)塔內(nèi)液位過(guò)高毫不知情。液體原料裝滿蒸餾塔后，進(jìn)入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€連通塔頂以下的安全閥，管線中充滿液體后，迫使安全閥打開，將大量可燃液體泄放到煙囪里，液體很快充滿，像噴泉一樣灑落到地面上。泄露出來(lái)的可燃液體蒸發(fā)后，形成蒸汽云。而附近停著的未關(guān)閉引擎的白色小貨卡，引擎的火花點(diǎn)燃了可燃蒸汽云，引發(fā)了這場(chǎng)前所未有的大爆炸。
??????? 在此后介入的CBS的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)有多處的員工操作不當(dāng)和失誤，本應(yīng)發(fā)揮安全作用的一連串安全裝置卻都未發(fā)揮其自身的作用，由于故障、被關(guān)閉、被忽視，夜班操作員違反安全規(guī)定的操作卻被視為是很平常的做法，還有油位指示器本身存在著致命的設(shè)計(jì)缺陷，指示器的最高測(cè)量油位只到3米，3米在操作員的控制表上便是百分之百的高度，指示器無(wú)法偵測(cè)3米以上的高度，因?yàn)橹甘酒饔羞@種設(shè)計(jì)缺陷，油位如果超過(guò)3米，指示器甚至顯示高度往下掉，這就嚴(yán)重混淆了操作員對(duì)塔內(nèi)油位高度的判斷。在油位3米時(shí)還安有一個(gè)備用警報(bào)器，而在CBS調(diào)查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)該警報(bào)器在爆炸發(fā)生前就已經(jīng)故障卻一直沒(méi)有進(jìn)行維修，兩個(gè)警報(bào)器一個(gè)遭到操作人員的關(guān)閉，另一個(gè)故障，這就為爆炸的發(fā)生埋下了巨大的隱患。排液控制閥會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)油料的高度，如果油位過(guò)高，閥門會(huì)自動(dòng)打開，將多余油料排出蒸餾塔，然而在隨后的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，操作人員根本不知道要檢查該閥門的開關(guān)，而且從未操控啟動(dòng)過(guò)程，因此并為主要由蒸餾塔排液的流量。操作不當(dāng)，設(shè)備未及時(shí)維修，領(lǐng)班在重要時(shí)刻擅離職守，CBS調(diào)查員已經(jīng)很確定有瑕疵的啟動(dòng)過(guò)程就是爆炸的肇因，在隨后在現(xiàn)場(chǎng)中找到的蒸餾塔內(nèi)控制的電腦硬盤證實(shí)了一切。
??????? 造成本次爆炸還有五個(gè)間接的原因：首先，歷經(jīng)多年的工作環(huán)境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動(dòng)力和目標(biāo)。監(jiān)督和管理行為不清晰。對(duì)條例的執(zhí)行不徹底。員工個(gè)人感覺沒(méi)有提建議和進(jìn)行改進(jìn)的權(quán)力。第二，管理者沒(méi)有建立或強(qiáng)制實(shí)行流程安全、操作執(zhí)行程序、系統(tǒng)的降低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先權(quán)等。沒(méi)有從BP其他事故中吸取教訓(xùn)。第三，復(fù)雜組織內(nèi)的眾多變化，包括組織結(jié)構(gòu)和人員的調(diào)整，導(dǎo)致了責(zé)任不明和溝通不暢。結(jié)果造成員工對(duì)角色、職責(zé)和優(yōu)先順序迷惑不清。第四，要?dú)w咎于對(duì)危險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)站點(diǎn)流程安全的理解知之甚少--這些導(dǎo)致了人們承受了更大的風(fēng)險(xiǎn)。最后，低水平的操作管理和煉油廠內(nèi)由上至下缺乏溝通，意味著對(duì)于問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)的早期警報(bào)系統(tǒng)。而且缺乏獨(dú)立的渠道，無(wú)法通過(guò)組織徹底的核查來(lái)了解這個(gè)工廠的水準(zhǔn)下滑。
??????? 要預(yù)防此類事故，應(yīng)該組建了一個(gè)新的管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)入德克薩斯城煉油廠，精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)溝通，不應(yīng)該把責(zé)任歸咎到基層員工。明晰崗位角色和職責(zé)，并采取措施驗(yàn)證了遵守操作規(guī)程。 創(chuàng)建了項(xiàng)目組，以協(xié)調(diào)并跟蹤最終事故調(diào)查報(bào)告中的建議。 在公司層面建立新的安全運(yùn)行機(jī)構(gòu)，促進(jìn)交流與協(xié)作，共享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。強(qiáng)化獨(dú)立的檢查程序，確定系統(tǒng)與程序都被安排在適當(dāng)?shù)奈恢?，并有效地工作。建立新的?biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)更嚴(yán)格、更有連續(xù)性地掌握BP集團(tuán)的工作和完整性管理。 在未來(lái)的5年投入10億美元，對(duì)德克薩斯城煉油廠進(jìn)行升級(jí)維修。此外，將在關(guān)鍵裝置上安裝先進(jìn)的過(guò)程控制系統(tǒng)，取消在輕度維修中使用放空煙囪，同時(shí)加強(qiáng)員工培訓(xùn)，說(shuō)實(shí)話，這方面是有所欠缺的。 推行了新的工程技術(shù)實(shí)務(wù)規(guī)范，以管理煉廠和其他加工廠內(nèi)臨時(shí)建筑物的使用。
??????? 相信德克薩斯煉油廠經(jīng)過(guò)這次劫難后，一定會(huì)痛改前非，有更加美好的明天。
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