工廠概況。
?????????? 浙江善高化學(xué)有限公司成立于1989年9月，注冊資金1420萬美金，總投資超過2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，年生產(chǎn)能力：離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年8月通過竣工驗收并投入生產(chǎn)的雙氧水裝置采用的是蒽醌法鈀催化劑氫化技術(shù)，技術(shù)來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設(shè)計所設(shè)計。
????????? 事故的經(jīng)過。2004年4月22日8時左右，該公司雙氧水車間雙氧水崗位的操作員張某某和許某與操作員朱某某交接班后，準(zhǔn)備去巡檢。當(dāng)他們走到門邊時，聽到有“咝咝”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時車間內(nèi)濃煙滾滾，張某某趕緊與許某從窗口跳下去，經(jīng)過雨棚落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場。當(dāng)時正在雙氧水車間四樓拆除管道保溫腳手架的浙江二建工藝設(shè)備安裝公司2名職工，在逃離現(xiàn)場過程中，1人被大火燒死，1人從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。事故發(fā)生后，寧波市公安消防部門緊急調(diào)動消防救援力量投入撲救，中午12時左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。至此，這起事故共造成人員1死1傷，直接經(jīng)濟損失達(dá)302.63萬元。由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北倉區(qū)相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故現(xiàn)場的勘查和對相關(guān)人員進行調(diào)查取證、筆錄，并進行詳細(xì)的綜合分析，認(rèn)定這起事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”，為違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。根據(jù)對事故責(zé)任的認(rèn)定，對事故負(fù)有責(zé)任的該公司領(lǐng)導(dǎo)和雙氧水車間相關(guān)責(zé)任人分別給出了處理，并對黎明化工研究院設(shè)計所相關(guān)責(zé)任人進行了嚴(yán)肅處理。
??? 　　造成這起事故的直接原因。雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器排液后，操作工未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y（事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的），造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時有效地卸壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出，發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi)。
??? 　　造成這起事故的間接原因。①浙江善高化學(xué)有限公司安全生產(chǎn)目標(biāo)不夠明確，安全責(zé)任制沒有層層分解，安全責(zé)任書沒有簽訂落實到班組和職工；員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致職工違規(guī)操作；②公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造，未按《危險化學(xué)品安全管理條例》的要求報有關(guān)部門審批，也未經(jīng)原設(shè)計單位確認(rèn)；③公司消防設(shè)備不完善，消防水源不足，自防自救能力差，并且制訂的應(yīng)急救援預(yù)案不全面、不系統(tǒng)，平時演練不夠，對突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除；④黎明化工研究院設(shè)計所對氧化殘液分離器的危險性認(rèn)識不足，未在氧化殘液分離器上設(shè)計壓力表和卸壓裝置。
??? 　　事故教訓(xùn)與防范措施。事故是企業(yè)安全生產(chǎn)的反面教材，對其他企業(yè)也是很好的前車之鑒。因此，在企業(yè)生產(chǎn)過程中：①要全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層分解落實到每個班組、每個員工，并建立起嚴(yán)格的獎懲考核制度，要進一步完善安全組織機構(gòu)，強化安全管理人員、危險化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生；②要進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規(guī)程，加強設(shè)備監(jiān)控管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場巡檢制度；③要加強消防隊伍建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，完善消防設(shè)施的建設(shè)，提高自防自救能力，修訂完善危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，并做到經(jīng)常演練；④企業(yè)投資方或者主管部門要認(rèn)真吸取同行業(yè)安全生產(chǎn)事故的教訓(xùn)，加強下屬單位安全生產(chǎn)教育和班組及員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生。
?????? 院認(rèn)定俞某對事故負(fù)有直接責(zé)任，而作為雙氧水車間的工程師周某，因平時疏于對員工的安全教育，被法院認(rèn)定負(fù)有直接管理責(zé)任，故依法判決二人犯有重大責(zé)任事故罪。
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