2003年9月1 2日1 7時10分，某石化分公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后開車，在減壓爐點火時，發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷。

　　2003年8月25日，該公司300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月1 1日8時檢修完畢交生產(chǎn)開車。1 1日8時至1 7時裝置進(jìn)行吹掃試壓，1 7時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8時30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表;14時加熱爐準(zhǔn)備點火。司爐工雷某受車間生產(chǎn)主任李某指派，找安全員崔某聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)猓Y(jié)果顯示分析合格。16時引原油循環(huán)。16時30分車間生產(chǎn)主任李某安排司爐工張某、雷某、王某做點爐準(zhǔn)備及點爐前的最后檢查，安排班長潘某帶人投運瓦斯系統(tǒng)，準(zhǔn)備點火。16時55分完成常壓爐點火后，司爐工王某直接去減壓爐一層平臺做開閥準(zhǔn)備，雷某進(jìn)入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發(fā)生閃爆。

　　事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷，爐壁及框架嚴(yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報廢，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬元。

　　(一)直接原因

　　點火前，操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥，違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　事故發(fā)生后，通過現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%(6扣)，DN50瓦斯火嘴閥分別開40%(7扣)、40%(7扣)、50%(8扣)。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，造成點火時發(fā)生閃爆。

　　(二)間接原因

　　1、9月12日14時，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗分析結(jié)果顯示分析合格，這個分析結(jié)果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣2小時40分后，安排操作工點爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時間，又無人確認(rèn)。

　　2、根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在擺好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開，鼓風(fēng)機(jī)未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時排空，這是事故發(fā)生的主要原因。

　　3、盲板管理沒有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽除高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度。

　　(三)管理原因

　　1、操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點火前沒有認(rèn)真檢查瓦斯流程。

　　2、遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī);點火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點火操作。

　　3、車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制。

　　4、車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒能及時避免事故發(fā)生。

　　5、車間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。

　　(一)事故性質(zhì)

　　經(jīng)過調(diào)查、分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：“9·12”閃爆事故是一起嚴(yán)重違章指揮、違章操作造成的重大責(zé)任事故。

　　(二)責(zé)任追究

　　這起事故共有21受到了處理。其中，通報批評6人，行政警告3人，行政記過4人，行政記大過1人，行政降級1人，行政撤職2人，開除廠籍留廠察看4人。

　　(一)從公司到車間的各級領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹立不牢，安全意識不強(qiáng)，工作作風(fēng)不扎實，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實。

　　“9·12”事故雖然發(fā)生在車間，表現(xiàn)在操作層面，究其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實質(zhì)是管理問題。此次事故暴露了該公司及生產(chǎn)車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現(xiàn)場督促檢查安全防范工作是否落實。不負(fù)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。

　　(二)對于裝置生產(chǎn)運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的管理和控制。

　　事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車間現(xiàn)場操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，管理不到位、執(zhí)行不到位。安全生產(chǎn)只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級弱化。采樣分析雖然有指令，但是錯誤指令，相當(dāng)于沒有指令;點爐操作雖然有規(guī)程，但非?；\統(tǒng)、粗略，不便執(zhí)行;司爐工引瓦斯點爐操作沒有確認(rèn);開工過程沒有監(jiān)控;員工崗位操作沒有操作程序卡。

　　(三)變更管理不到位。

　　變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認(rèn)識，沒有認(rèn)真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒有針對變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，加之管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實開工方案，隨意操作。

　　(四)操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強(qiáng)。

　　原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等，但規(guī)定不詳細(xì)，部位不準(zhǔn)確，沒有順序概念，沒有確認(rèn)要求。只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導(dǎo)致規(guī)定動作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強(qiáng)。