豐寧滿族自治縣富貴山花炮廠“11·24”爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2010年11月24日14時(shí)40分左右,豐寧滿族自治縣富貴山花炮廠雙響生產(chǎn)線在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生爆炸事故,造成6人死亡,10人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失357萬(wàn)元。
一、事故責(zé)任單位及生產(chǎn)概況
(一)事故責(zé)任單位概況。
豐寧滿族自治縣富貴山花炮廠。位于豐寧滿族自治縣楊木柵子鄉(xiāng)富貴山村南,始建于1997年,屬集體企業(yè)(個(gè)人承包),企業(yè)法定代表人宋煥文,占地面積112畝,注冊(cè)資金3萬(wàn)元。2006年1月6日,首次取得安全生產(chǎn)許可證。2009年1月6日,辦理了安全生產(chǎn)許可證的延期換證,安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(冀)YH安許證字〔2009〕YY0033號(hào)。許可生產(chǎn)范圍:組合煙花類(B、C級(jí))、小禮花類(B、C級(jí))、爆竹類(B、C級(jí))。2010年8月,河北省安全監(jiān)管局根據(jù)禮花彈專項(xiàng)治理工作要求,注銷了該企業(yè)原安全生產(chǎn)許可證中批準(zhǔn)的禮花彈生產(chǎn)資質(zhì)。
(二)生產(chǎn)概況。
豐寧滿族自治縣富貴山花炮廠危險(xiǎn)品生產(chǎn)區(qū)內(nèi)共有組合煙花和雙響2條生產(chǎn)線。9、10月份因農(nóng)忙停產(chǎn),11月18日恢復(fù)生產(chǎn),工人陸續(xù)回廠。為加快生產(chǎn)進(jìn)度,又招了部分新工人。事發(fā)時(shí),共有50人在廠內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。其中,雙響生產(chǎn)線作業(yè)人員27人,組合煙花生產(chǎn)線作業(yè)人員23人。
其雙響生產(chǎn)的工藝流程為:稱量→混藥(下藥)→裝下藥→封下口→稱量→混藥(上藥)→裝上藥→封上口→包裝→入庫(kù)。
雙響生產(chǎn)線共有15間工房。其中,131號(hào)工房為插引、固引、包裝工房,133號(hào)工房為插引空筒中轉(zhuǎn)庫(kù),134號(hào)工房為雙響封頂工房,143號(hào)為半成品晾曬場(chǎng),141號(hào)為裝藥工房。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2010年11月24日下午,車間主任張曉強(qiáng)組織雙響生產(chǎn)線26名工人正常作業(yè)。14時(shí)40分,134號(hào)工房或附近突然發(fā)生爆炸,工房?jī)?nèi)未封頂及已封頂?shù)碾p響半成品、成品被點(diǎn)燃后向四周發(fā)射,引燃131號(hào)工房門前半成品爆炸,致使131號(hào)工房發(fā)生大的爆炸,同時(shí),134號(hào)工房及南側(cè)的143號(hào)晾曬場(chǎng)被引燃爆炸,134號(hào)工房與143號(hào)晾曬場(chǎng)之間的成品被引燃爆炸,133號(hào)插引空筒中轉(zhuǎn)庫(kù)被引燃,最后引爆了141號(hào)裝藥工房。
?。ǘ┦鹿示仍闆r。
事故發(fā)生后,市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)黨委政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,安監(jiān)、公安等部門第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng),指揮搶險(xiǎn)救援,組織警力封鎖現(xiàn)場(chǎng),防止次生事故發(fā)生。同時(shí),積極救治傷員。事故造成5人當(dāng)場(chǎng)死亡,1人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,另有10人受傷。其中1人傷勢(shì)較重,經(jīng)及時(shí)救治,生命體征平穩(wěn),無(wú)生命危險(xiǎn)。
三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
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雙響運(yùn)輸工肖志奇違章操作,運(yùn)送超量已裝藥未封頂?shù)陌氤善罚?34號(hào)工房門口發(fā)生傾倒,致使藥物灑落地面,因雙輪車與水泥地面摩擦撞擊產(chǎn)生火花,從而引爆灑落地面的藥物繼而發(fā)生連續(xù)燃燒、爆炸,工房被毀。
?。ǘ╅g接原因。
1.企業(yè)突擊生產(chǎn)。11月18日復(fù)產(chǎn)前兩個(gè)月一直停產(chǎn),11月18日恢復(fù)生產(chǎn)后,企業(yè)組織突擊生產(chǎn),造成大量成品、半成品滯留在134#工房周邊及134#工房至143#晾曬場(chǎng)之間的空地上。
2.企業(yè)安全管理不到位。該廠自11月18日恢復(fù)生產(chǎn)以來(lái),工人陸續(xù)回廠上班,又增加了很多新工人,管理人員短缺,安全管理不到位,造成違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。
3.隱患排查不到位。該廠隱患排查制度雖然比較健全,但未嚴(yán)格落實(shí),對(duì)存在的安全隱患問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)消除。
4.駐廠安監(jiān)員未能認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)企業(yè)違章超量存儲(chǔ)、超量運(yùn)輸、突擊生產(chǎn)等行為未能及時(shí)制止,未采取相應(yīng)措施。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起因違章操作而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。