1、事故經(jīng)過

　　2001年11月5日，中國石油天然氣股份有限公司遼陽石化公司聚酯一廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，進(jìn)行隔離G1－1221泵的作業(yè)。班長簽發(fā)了工作票，設(shè)備人員更換G1－1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程，控制室安排現(xiàn)場崗位人員王月禮（男、44歲）、高某二人啟動G12－1221泵。二人到現(xiàn)場后，高先點(diǎn)動一下G1－1221泵，試試該泵的正反轉(zhuǎn)后停止。21時42分，高第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15MPa、242℃的高溫水汽噴出。站在高身后、正對崩口的王被沖撞倒地，高從現(xiàn)場奔出。王送醫(yī)院搶救無效死亡，高輕傷。

　　2、事故原因：

　　發(fā)生事故的G1－1221泵是由中國石油天然氣集團(tuán)公司遼陽石油化纖公司檢修分公司（承包商）一車間從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機(jī)械廠按原進(jìn)口件測繪制造的國產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業(yè)人員使用連接螺栓的規(guī)格錯誤，即泵蓋螺孔（共16個）為7／16”英制螺紋，應(yīng)采用7／16”央制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強(qiáng)度大大降低；泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發(fā)生的直接和主要原因。

　　檢修作業(yè)人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過程中，發(fā)現(xiàn)螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規(guī)格進(jìn)行檢查、確認(rèn)；設(shè)備管理人員也盲目地予以提供螺栓，沒有認(rèn)真核對，使錯誤的螺栓安裝在泵蓋與泵體上，這是事故發(fā)生的重要原因。

　　設(shè)備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1－1221泵新泵的圖紙；在布置檢修、組裝G1－1221泵的工作時也沒有交待新泵蓋零部件尺寸設(shè)計上沒變化的細(xì)節(jié)；加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業(yè)人員誤判斷，這是事故發(fā)生的一個原因。

　　檢修分公司檢修作業(yè)人員在檢修、組裝G1－1221泵時，檢修記錄不認(rèn)真、填寫缺項(xiàng)；檢修作業(yè)結(jié)束驗(yàn)收程序不完善，缺乏嚴(yán)格的驗(yàn)收組織和機(jī)制，這是事故發(fā)生的又一個原因。

　　聚酯一廠、檢修分公司貫徹、落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針不力，設(shè)備管理有漏洞，特別在員工的安全生產(chǎn)意識、責(zé)任心教育不夠，現(xiàn)場檢修作業(yè)人員的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力滿足不了實(shí)際的需要，這也是事故發(fā)生的一個原歷。

　　3、吸取事故教訓(xùn)的要求。

　　各單位要組織學(xué)習(xí)“11.5”事故案例，特別是設(shè)備管理人員、安全監(jiān)督人員必須仔細(xì)學(xué)習(xí)研究該事故案例。同時，在承包商安全培訓(xùn)時，要加入 “11.5”事故案例的學(xué)習(xí)。各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化檢維修過程監(jiān)督控制，認(rèn)真履行作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，完善管理制度，明確各級、各單位、各人的安全職責(zé)，確保檢維修質(zhì)量，保障人身安全。