2000年8月21日0時10分，某鋼鐵有限責任公司制氧廠1號1500立方米制氧機發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設備受損，直接財產損失320多萬元。這是由于有關人員違反國家有關法規(guī)、規(guī)章釀成的重大責任事故。

　　一、事故經過

??? 該公司計劃從8月21日0時起，進行為期4～5天的以煉鋼轉爐除塵設備改造、連鑄機高效化改造為中心的全面檢修，安排制氧廠3臺制氧機同步分別檢修。8月10日下達了《設備檢修計劃表》，安排1號1 500 m3制氧機于21日0時至21日16時檢修，由制氧廠的二車間和維修車間負責；2號l 500 m3制氧機于21日16時至23日8時檢修；3 200 m3制氧機于23日3時至24日8時檢修。檢修前，對參與檢修的人員進行了一般的安全教育，要求在現場嚴禁吸煙和動火，要穿戴勞保用品。

??? 這次制氧機停機檢修，由制氧廠分管設備的副廠長負責。檢修前的準備工作，由制氧廠分管生產及安全的副廠長（在事故中受傷）負責并現場組織，生產安保科長（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運行二車間主任（在事故中死亡）、運行二車間主任副主任（在事故中受傷）、維修車間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時40分，指揮人員安排停1號1 500 m3機組并排放液氧。21日零時，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續(xù)進入檢修現場，加上已在現場當班的17人（因檢修需要，空壓機運行），現場共有53人。當時，制氧廠2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲（還剩6只沒拆完），公司項目經理（在事故中受傷）指揮勞務人員對空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號制氧機操作室指揮的副廠長，打電話通知3 200 m3制氧機停止使用外購液氧。21日零時10分，當維修人員拆人孔螺絲還剩2只時，突然火光一閃，隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場的53人中，死22人，傷24人，廠房不同程度倒塌，設備嚴重受損。

??? 二、事故原因

?? （1）直接原因

??? 經專家組調查分析，公司1號1 500 m3室內制氧機燃爆事故現場，因同時具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機、空壓機油箱的油霧及油；著火源為1號空壓機電機油浸紙動力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產生火花，引燃油浸紙。

??? 液氧排放操作不當?？辗止ぃň谑鹿手兴劳觯┡欧乓貉鯐r操作不當，排放速度過快，造成檢修現場氧氣濃度過大又來不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)。直接為燃爆造成了一個要素（助燃物）。公司制氧廠《工藝監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，排液氧時，“應做到液體均衡蒸發(fā)”，因為排氧過快，沒有達到要求，而使氧氣積聚，來不及蒸發(fā)和散發(fā)。

??? （2）間接原因

??? 檢修前，制氧廠沒有按規(guī)定制定和報審《檢修安全報告書》，致使安全措施不落實，是釀成事故的重要原因。

??? 檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了《設備檢修計劃表》，對檢修項目及時間作了安排，安全要求僅在表后的說明中寫了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專人負責施工安全”。而《檢修安全報告書》至8月21日上午事故發(fā)生后才由車間擬寫，制氧廠副廠長簽字，但沒報公司審批。而按照要求，《檢修安全報告書》應提前一天報公司安環(huán)部、生產部。由于《檢修安全報告書》沒有及時制定，人員安排等就沒有具體的技術和安全要求。

??? 檢修現場組織指揮不嚴密，扒珠光砂人員進入現場過早，是傷亡擴大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應在液氧排凈，人孔螺絲拆完后才進入現場操作。如果扒珠光砂人員在人孔螺絲全部拆完后進入現場，事故發(fā)生時他們就在廠外，就不會造成這么大的傷亡。