一、 礦井概況

潘三礦始建于1979年6月，1992年11月投產(chǎn)，設計能力和核定能力為300萬t/年，1996年實際產(chǎn)量197萬t，1997年計劃產(chǎn)量210萬t，1~10月實際產(chǎn)量173萬t?，F(xiàn)有職工7493人，三班生產(chǎn)（早5~13時，中13~21時，夜21~5時）。該礦井田走向9.2km，傾斜長5.5 km，井田面積50.6平方公里，可采煤層13層，可采儲量5.4億t。礦井為立井，主要集中運輸大巷、分區(qū)石門及上下山開拓方式；分一、二水平開采，一水平標高為-650m，二水平標高為-830m；目前開采一水平C13—1煤層，屬氣煤。礦井現(xiàn)有東四、東三、西一、西二4個采區(qū)，共4個采煤面，其中3個綜采面，1個高普面，有15個掘進工作面，其中有11個煤巷掘進工作面（準備），4個巖石工作面（開拓）。 礦井通風方式為兩翼對角式，有東西兩個風井，東風井采用兩臺GAF28.18-15.8-1型軸流式風機，一臺運轉(zhuǎn)，一臺備用。電動機型號為YR2000-6/1430型，功率為2000kW。西風井采用兩套GAF25-14.2-1型軸流風機配電動機YR1600-6/1430型。礦井總進風量為18418m3/min，總回風量為19459 m3/min。其中，礦井西翼總進風量為6523 m3/min，總回風量為7000 m3/min；東翼總進風量為11895m3/min，總回風量為12459 m3/min。 主井提升為2對16t箕斗,井下運輸采用12t蓄電池機車牽引5t底卸式和1.5t礦車。 1990年11月6日，經(jīng)煤炭科學院撫順分院以及中國煤炭學會瓦斯地質(zhì)專業(yè)委員會鑒定（原中煤公司煤總基字第520號文），C13-1煤層為有煤與瓦斯突出煤層，潘三礦為煤與瓦斯突出礦井。現(xiàn)礦井瓦斯絕對涌出量為63.11 m3/min，相對涌出量為15.12 m3/t日。礦井采用KJ4瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)，建立KJ2007分站15個，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進工作面安裝使用監(jiān)控斷電裝置。 發(fā)生事故的東四采區(qū)位于該礦東翼，走向長2.5 km，傾斜長364 km，采用獨立通風方式，總進風量為5438 m3/min，總回風量為5627 m3/min?，F(xiàn)開采的C13-1煤層厚度為3.5m~6m,平均傾角6.5°，瓦斯絕對涌出量為28.14 m3/min，相對涌出量為6.75 m3/ t日，透氣性系數(shù)為3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤塵爆炸指數(shù)為20.1%~39.9%，自燃發(fā)火期3~6個月。東四采區(qū)現(xiàn)布置5個作業(yè)地點，其中1個回采工作面（綜采一區(qū)1741（3）綜采面），4個掘進工作面（201隊1761（3）運輸順槽，203隊1772（3）軌道順槽，開拓3隊-650 m軌道石門，202隊1761（3）軌道順槽，該工作面已于1997年10月25日到位停掘）。 發(fā)生瓦斯爆炸的203隊施工的1772（3）軌道順槽工作面，煤層走向123°~130°，傾向213°~220°。傾角7°，煤層厚4.0 m，設計長度1026 m，已施工80 m；設計斷面10.9 m2，放炮落煤，使用水膠炸藥，采用29#U鋼支護，2臺28kW局扇供風，其中一臺向下山分供部分風量，瓦斯絕對涌出量為3.20 m3/min。事故當班進行掘進作業(yè)。

二、 事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

11月13日19時22分，潘三礦調(diào)度所接到東四運輸大巷道岔工楊明匯報，在大巷中感到有沖擊波，井下可能發(fā)生災害，礦調(diào)度所隨即查詢東四采區(qū)各工作點但電話均不通，便立即向礦總值班報告，同時切斷東四采區(qū)所有電源，19時27分，通知所有在礦的副總以上領導到調(diào)度室，通知礦護救隊兩個小隊立即趕赴井口待命。同時向局調(diào)度室匯報：東四采區(qū)可能發(fā)生了瓦斯爆炸事故。局調(diào)度室當即通知了局救護大隊、局副總以上領導及業(yè)務處室負責人。 19時32分，8名礦領導和礦救護小隊22名隊員入井，20時27分進入東四采區(qū)，災區(qū)溫度高達40°C、多處CO值為1000ppm~4000ppm，初步勘察為瓦斯爆炸，同時發(fā)現(xiàn)201隊1761（3）掘進頭多處明火。20時44分在局的副總工程師以上領導和有關(guān)處室負責人陸續(xù)全部到達潘三礦。立即成立了由局長鄒承健、黨委書記王金镕為組長，副局長吳純江、唐正凱、王楚光、裴國輝、方守康，副書記王學書、王源，安監(jiān)局局長孔令昌，局總工程師袁亮，礦區(qū)工會主席戴煥生，局救護大隊大隊長陸中原，潘三礦礦長桂來寶、礦黨委書記潘表揚、總工程師朱德信組成的救災指揮組，制定了救災方案，在開拓3隊-650m軌道石門建立井下基地，20時50分指揮組前沿指揮人員吳純江、孔令昌、袁亮、陸中原、桂來寶、朱德信入井，指揮搶險救災。隨后增派的7個救護小隊81名隊員也相繼進入災區(qū)。對災區(qū)巷道進行探險和搜索，搶救遇險隊員，監(jiān)測有害氣體和溫度變化情況。因綜采一區(qū)工作面通風側(cè)巷道垮落，21時50分，救護隊員根據(jù)指揮組命令從回風系統(tǒng)進入綜采一區(qū)。22時5分，在進入202隊1761（3）掘進頭300m處搜索時，2名救護隊員犧牲。

23時30分，在綜采一區(qū)1741（3）綜采工作面機巷及出煤系統(tǒng)救出遇險職工18人。

為控制災情確保搶救過程中不再發(fā)生爆炸和中毒事故，13日23時50分指揮組決定，在繼續(xù)尋找遇難人員的同時，將201隊1761（3）掘進頭密閉，并于14日6時20分完成臨時密閉任務。部分恢復了災區(qū)通風系統(tǒng)。先后對203隊1761（3）工作面和202隊1761（3）掘進工作面進行瓦斯排放，對201隊1761（3）掘進工作面加砌一道密閉墻。經(jīng)過搶險救災人員探險搜索，在災區(qū)先后發(fā)現(xiàn)77名遇難職工。到11月16日已全部運至井上。由于201隊1761（3）掘進頭被密封，目前還有9名遇難職工尚未找到。

三、 事故的性質(zhì)和原因

經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查和技術(shù)分析認證，潘三礦“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

事故原因如下：

（一）直接原因

這起事故的直接原因是由于203隊施工的1772（3）軌道順槽在放炮過程中遇斷層短時間內(nèi)大量涌出瓦斯，工作面風量不足；卸壓鉆孔未用不燃性材料充滿填實，放炮抵抗線不夠，放炮過程中產(chǎn)生明火，引起工作面年瓦斯燃燒，導致瓦斯爆炸。

主要原因

1、 部分干部和管理人員對瓦斯超限就是事故的認識不夠。據(jù)調(diào)查，潘三礦部分工作面瓦斯多次超限，僅從1997年10月16日到11月13日事故發(fā)生時止，全礦瓦斯超限就達67次。雖然該礦定期召開瓦斯分析會，礦領導多次在安全辦公會議上提出201、203隊施工的工作面炮后瓦斯超限的問題，盡管礦上對治理瓦斯都有規(guī)定，但卻沒有認真的落實致使該礦部分工作面超限問題長期得不到解決。例如，202和203隊的掘進工作面瓦斯絕對涌出量分別達到5.6 m3/min和3.2 m3/min,卻未按《煤礦安全規(guī)程》第150條的規(guī)定，采取抽排措施。203隊掘進面迎頭煤層構(gòu)造發(fā)生變化，也未能引起高度重視，沒有及時采取針對性的防治措施。又如，根據(jù)該礦“一通三防”管理條理和203隊工作面防突措施的有關(guān)規(guī)定應采取限尺措施來控制瓦斯涌出量，據(jù)對203隊施工的工作面1997年11月1日至11月13日的統(tǒng)計，共有11個小時的進尺超出。

2、 東四采區(qū)的巷道布置不合理，東四運煤下山一條巷道內(nèi)分為入風、回風、入風三段，軌道上山也是一段進風一段回風，違反《煤礦安全規(guī)程》第118條規(guī)定；東四采區(qū)所有通風巷道都是平面交叉，系統(tǒng)復雜，通風設施多，管理困難，抗災能力差；生產(chǎn)組織不合理，應在-650水平石門與203煤下山貫通后，再進行1772（3）軌道順槽的施工；違反1772（3）規(guī)定順槽工作面《作業(yè)規(guī)程》，未在規(guī)定地點放炮；安全教育不到位，職工自救能力差，發(fā)生事故后，不能正確使用自救器。由于上述問題的存在，導致了事故災害的擴大。

3、 綜合治理瓦斯工程進展不快。1995年，淮南局謝一礦“6·23”特大瓦斯爆炸事故發(fā)生后，煤炭部領導要求在淮南礦區(qū)建立瓦斯綜合治理示范工程，并組織有關(guān)專家對提出的方案進行了審定。預計投資22113萬元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了領導小組，下設了辦公室，制定了分期實施計劃。目前為止，僅完成了不足8000萬元，按現(xiàn)有進度，工程難以按期完成。潘三礦由于抽排系統(tǒng)和開拓解放層的措施到今年10月才開始啟動，從而使得該礦瓦斯防治工作處于被動狀態(tài)。

4、 對安全隱患整改落實不及時。潘三礦每周有一次安全辦公會議，對事故隱患提出整改措施。在今年11月7日的會議上，礦領導對大小70多個問題，只要求各家要抓緊處理，但到事故發(fā)生時尚未檢查落實情況。特別是10月21日，煤炭部安全檢查組查出的監(jiān)控系統(tǒng)不正常，直到事故發(fā)生前，調(diào)查組仍然發(fā)現(xiàn)有幾處監(jiān)控失靈，有的不顯示，有的出現(xiàn)負值，有的不穩(wěn)定。據(jù)資料表明，從1997年11月9日中班至11月13日中班失靈次數(shù)達19次，失靈最長時間166分鐘。煤炭部對淮南礦務局安全質(zhì)量檢查中曾發(fā)現(xiàn)36個問題，并提出了限期整改意見，但到調(diào)查組調(diào)查時，只落實了25個。據(jù)對該礦事故隱患排查表10月11月的統(tǒng)計，尚有85個問題未得到處理。

5、 安全責任制落實不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴。事故發(fā)生的當天，通風區(qū)的值班技術(shù)員和通風隊的值班副隊長，沒有主持給職工開班前會。綜采一隊工人李沖點名后沒有下井也不知道。在生產(chǎn)中，多次在瓦斯?jié)舛却笥?%的情況送電。在查閱監(jiān)控辦記錄上還發(fā)現(xiàn)瓦斯超限后繼續(xù)作業(yè)，礦調(diào)度員和通風調(diào)度員都知道，也不匯報礦值班領導。根據(jù)《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，所有突出煤層采掘工作面必須設專職瓦檢員，而東四采區(qū)瓦檢員經(jīng)常負責202、203等工作面的瓦檢工作，到現(xiàn)在礦領導、安監(jiān)部門都未發(fā)現(xiàn)。雖然制定了“三人聯(lián)鎖”、“一炮三檢”等放炮制度，卻未能在每個崗位上很好的落實。203工作面的放炮員和班長在不到80m地點放炮，也違反了《煤礦安全規(guī)程》中的有關(guān)規(guī)定。

6、 部分領導干部作風不深入。在干部跟班方面，雖然礦對干部下井跟班、值班做了明文規(guī)定，要求干部下井兩登記兩匯報，組織部、調(diào)度所對干部下井和現(xiàn)場匯報情況一月一統(tǒng)計一通報，但仍有少數(shù)干部作風漂浮，跟班不到點。事故當班，綜一隊、掘二區(qū)、開三隊雖有區(qū)科干部跟班，但提前升井，沒有起到安全把關(guān)作用。據(jù)對該礦21名副總以上領導今年1月至10月下井情況的統(tǒng)計，有8人月均達不到局里規(guī)定的標準。事故發(fā)生的當天，有4名科（區(qū)）級沒有跟班。今年10月至事故前，隊組干部有389人缺崗，約占應出勤人數(shù)的30%。

7、 安全監(jiān)督力度不夠，主要表現(xiàn)在追查事故隱患沒有嚴格執(zhí)行“三不放過”的原則。如，該礦開一隊瓦斯事故分析會，只讓一位同志敘述了事故發(fā)生的經(jīng)過，而對瓦斯事故的原因及應采取的措施卻沒有研究。調(diào)度、監(jiān)測、瓦斯等記錄均有因無果，領導既不追查，也不批評。有些安監(jiān)人員作風不深入，井下違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象得不到及時發(fā)現(xiàn)和制止。如，在高空煤層，一臺局扇供兩個掘進頭使用，明顯違反了煤炭部[1997]359號文《關(guān)于加強礦井通風專項檢查的通知》，但卻無人過問。礦井舉報箱形同虛設，發(fā)揮不了應有的作用，不能形成職能部門監(jiān)督與群眾監(jiān)督的機制以及廣大干部、職工與“三違”現(xiàn)象做斗爭的風氣。

8、 安全培訓工作質(zhì)量不高，效果不明顯。一些職工對安全知識不能做到應知應會，有的連“三不傷害”的內(nèi)容也不知道，更談不上具備自救、互救的能力。雖然潘三礦在今年加大了對職工安全培訓的力度，但由于質(zhì)量不高，效果不明顯，職工的自主保安教育有死角。在這次事故中，綜采一隊有8名工人因正確佩帶自救器而脫離了災區(qū)，另外44名遇難者中絕大多數(shù)是因為自救器使用不當或不會使用，以及心理緊張等原因，導致CO中毒而死亡的，從中反映了礦上對職工的安全培訓落實不好。

四、 建議防范措施

1、 各級領導干部要認真貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針，牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在指導思想、工作安排及資金投入上，真正把安全工作放在各項工作的首位。領導干部要切實轉(zhuǎn)變工作作風，深入現(xiàn)場，深入井下，及時認真解決安全生產(chǎn)中存在的各種問題，確保安全生產(chǎn)。

2、 進一步提高對瓦斯災害的認識，要從淮南礦務局的實際出發(fā)，狠抓技術(shù)基礎工作，特別是要抓好生產(chǎn)地質(zhì)工作，不斷地摸索規(guī)律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原則，搞好采、掘、抽平衡。要把《礦井瓦斯綜合治理工程》納入礦井建設計劃，并堅持資金、人力、物力優(yōu)先的原則，力求早日建成瓦斯永久抽排系統(tǒng)。

3、 開展礦井（或采區(qū)）通風系統(tǒng)合理性、穩(wěn)定性和可靠性的研究，在此基礎上提出礦井（或采區(qū)）通風系統(tǒng)技術(shù)方案，做到采區(qū)內(nèi)主要進回風巷必須專用，為礦井的安全生產(chǎn)奠定堅實的基礎。

4、 嚴格現(xiàn)場管理，強化監(jiān)督機制。在生產(chǎn)現(xiàn)場要堅持開展反“三違”、查隱患活動，把好現(xiàn)場安全管理的各個環(huán)節(jié)，堵塞各種工作漏洞，對“三違”人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全監(jiān)督檢查的作用，做到專檢與群監(jiān)相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。

5、 強化安全技術(shù)培訓，提高職工自主保安意識。要從全局職工的實際情況出發(fā)，有針對性地加大安全培訓的力度，切實提高廣大職工的安全意識和安全技術(shù)水平，增強自保和互保能力。安全培訓要注重培訓的質(zhì)量和實際效果，嚴禁走過場的行為發(fā)生。

6、 進一步加強礦井質(zhì)量標準化工作，為安全工作打好基礎。要不斷提高對質(zhì)量標準化的認識，嚴格各項管理制度，包括工程質(zhì)量和工作標準，要把質(zhì)量標準化工作與經(jīng)濟分配掛鉤，調(diào)動干部職工搞好質(zhì)量標準化的自覺性和積極性。

7、 嚴格放炮管理，堅持“一炮三檢”和三人聯(lián)鎖放炮制度，采取有效措施，杜絕超前卸壓孔不充填或填充不實的現(xiàn)象發(fā)生，防止放炮明火的產(chǎn)生。