武漢市黃陂區(qū)祁家灣街“9·18”煙花爆炸事故調查報告

湖北省經濟貿易委員會：
　　2001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣街已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房內，非法生產煙花時發(fā)生爆炸事故，當場死亡3人，2人重傷經送醫(yī)院搶救無效死亡，1人輕傷。
　　事故發(fā)生后，省、市、區(qū)領導和有關部門負責人立即趕赴事故現場，市政府李濤副市長親自布置事故調查和事故善后工作。根據國家有關規(guī)定，受省經貿委委托，由武漢市安辦、市經委、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局以及黃陂區(qū)相應部門組成了事故調查組，對事故的經過、原因、責任等進行了調查取證，分析研究，現將調查情況報告如下：

　　一、基本情況
　　業(yè)主張正保(男，44歲，祁家灣街張崗灣人)與其妻高群娣(38歲)于1999年初經該村支部書記左九洲同意借用閑置的張崗小學籌備建廠，投資10萬元。于當年10月生產煙花。由于該廠距離居民區(qū)太近，廠房簡陋，不符合辦廠條件，被黃陂區(qū)公安分局治安科勒令停產。按照市、區(qū)政府清理整頓煙花爆竹生產企業(yè)(作坊)的要求，2000年6月業(yè)主張正保將生產場地搬遷至原送店中學內。經過整頓后，2000年12月28日該廠經區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局、輕工局、工商局、質監(jiān)局、氣象局、公安分局審核并上報，2000年12月28日由市公安局治安處核發(fā)了《爆炸物品安全生產許可證》，但沒有領取工商營業(yè)執(zhí)照。
　　今年以來黃陂區(qū)委、區(qū)政府根據市委、市政府清理整頓煙花爆竹生產企業(yè)的工作要求，特別是6月14日王市長要求取消煙花爆竹生產的批示精神，組織有關部門做了大量工作。黃陂區(qū)公安分局治安科會同祁家灣街派出所先后于6月9日、6月19日、7月30日和8月10日對該廠下達了停產通知書。9月10日，市公安局治安處三大隊會同區(qū)公安分局治安科將該廠生產許可證收回，并銷毀了配好的l0kg藥品原料，封存了查出的原材料，并于次日對封存的原材料予以扣押。

　　二、事故經過
　　業(yè)主張正保為了收回辦廠投資的70余萬元資金，于9月12日至14日將隱藏在原廠址的部分煙花原材料800余公斤(購物渠道見取證材料)雇請吳東梅等6人轉運到附近上胡村廢棄的空房內進行非法生產。9月18日早晨6時許起，工人吳春華、劉建輝、王繼賢、余剛華、張林、張銀等人開始在作坊內進行制藥生產，由吳春華配藥，其他人搖藥、噴水。上午10時30分至11時，劉建輝、張林、張銀先后離開，11時10分左右，職工羅正華乘高雪峰開的“麻木車”從原廠址到現場(約300m)拖運做好的成品藥。2人到達后，約5min發(fā)生爆炸。吳春華、高雪峰、羅正華3人當場死亡，王繼賢、余剛華2人重傷，經送醫(yī)院搶救無效死亡，湯四毛輕傷。

　　三、原因分析
　　根據《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》，事故調查組對調查取證的情況進行了綜合分析，認為造成此次事故的原因有：
　　(1)業(yè)主張正保無視法律法規(guī)，在未取得工商營業(yè)執(zhí)照并被公安部門收繳其生產許可證后，秘密轉移生產地點繼續(xù)組織非法生產，是造成此次事故的直接原因。
　　(2)黃陂區(qū)有關職能部門對取締煙花爆竹生產的長期性、艱巨性、隱蔽性、復雜性認識不足，對取締煙花爆竹生產工作落實不力，安全生產責任制沒有落實到位，是造成此次事故的重要原因。
　　(3)黃陂區(qū)祁家灣街有關管理部門對落實市區(qū)兩級政府取締煙花爆竹生產工作貫徹不力，對轄區(qū)內的煙花生產企業(yè)情況了解不詳細、工作不深人，致使取締收繳工作不徹底，是造成這次事故的又一重要原因。
　　(4)黃陂區(qū)祁家灣街上胡村領導從小集體利益出發(fā)，對保平煙花廠的非法生產未能及時制止，是造成這次事故的原因之一。

　　四、事故性質
　　根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，調查組認為：這是在取締煙花爆竹非法生產過程中業(yè)主違法私自組織生產，有關職能部門監(jiān)管不力，有關責任人工作失職所造成的一起重大的責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見
　　(1)業(yè)主張正保是非法生產的組織者，私藏炸藥，對此次事故負有直接責任。吳春華、王繼賢、余剛華、高雪峰、羅正華、張林、劉建輝參與非法生產，負有主要責任。業(yè)主張正保其行為涉嫌非法制造、儲存爆炸物品罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。張林、劉建輝的行為涉嫌非法制造爆炸物品罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。吳春華、高雪峰、羅正華、王繼賢、余剛華等5人已在事故中死亡，不再追究其責任。
　　(2)祁家灣街經委副主任何香庭(男，55歲，中共黨員)，既是街道經委分管企業(yè)安全生產的領導，又是街道煙花爆竹專項治理領導小組的成員，對取締非法生產煙花爆竹工作的長期性、復雜性缺乏足夠的思想認識，監(jiān)管不力，對保平煙花廠私自轉移生產場地非法生產存在的重大安全隱患未能及時發(fā)現，對本次事故負有領導管理責任。根據國家有關規(guī)定，建議給予何香庭同志行政警告處分。
　　(3)祁家灣街送店工作組副組長張效志(男，48歲，中共黨員)，既是分片工作組分管安全生產的領導，又是街道駐上胡村的干部，抓安全工作落實不力，工作作風不深入，對保平煙花廠私藏炸藥、私自轉移生產場地、非法生產存在的重大安全隱患未能及時發(fā)現，對本次事故負有領導管理責任。根據國家有關規(guī)定，建議給予張效志同志行政警告處分。
　　(4)祁家灣上胡村黨支部書記汪家云(男，59歲)作為村安全生產的主要負責人，安全意識不強，沒有認真履行職責，對保平煙花廠私自轉移生產場地，在本村從事非法生產活動未能及時發(fā)現和制止，對本次事故負有直接的領導和管理責任。根據中國共產黨紀律處分條例，建議給予汪家云同志黨內嚴重警告處分。
　　(5)黃陂公安分局治安科長顏昌煥(男，55歲，中共黨員，副處級)，主管全區(qū)危爆物品管理工作，對煙花爆竹安全管理工作落實不夠，對保平煙花廠非法購買、制造、儲存爆炸物品監(jiān)管不嚴，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關規(guī)定，建議給予顏昌煥同志行政警告處分。
　　(6)黃陂公安分局祁家灣派出所所長王保國(男，40歲，中共黨員)，工作作風不深人，監(jiān)管不嚴，對轄區(qū)內非法生產爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關規(guī)定，建議給予王保國同志行政警告處分。
　　(7)黃陂公安分局祁家灣街派出所副所長蔡樣生(男，46歲，中共黨員)，分管治安工作，工作作風不深人，對轄區(qū)內非法生產爆炸物品及存在的嚴重隱患監(jiān)管不嚴，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關規(guī)定，建議給予蔡樣生同志行政記過處分。
　　(8)黃陂公安分局祁家灣街派出所管段民警陳偉(男，26歲，共青團員)，工作責任心不強，對保平煙花廠非法生產爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關規(guī)定，建議給陳偉同志行政記過處分。
　　(9)責成黃陂區(qū)委、區(qū)政府向市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、整改措施
　　(1)加大安全生產宣傳力度，切實提高對安全生產工作的認識。各級政府、各單位要以江總書記“三個代表”的重要思想為指導，提高對安全生產工作重要性和緊迫性的認識。進一步認真學習和落實江總書記等中央領導同志關于對安全生產工作的一系列批示。廣泛宣傳國家關于加強易燃易爆物品管理方面的有關規(guī)定，使廣大人民群眾知法守法、依法生產經營。
　　(2)加大清查、取締和處罰力度。清查取締非法生產煙花爆竹是一項艱巨的工作，要常抓不懈。在清查中，對非法制造、銷售、儲存、運輸、郵寄的爆炸物品一律收繳；對非法生產、加工煙花爆竹的作坊堅決取締，其生產設備、生產工具、成品、半成品和原料一律收繳。在清查過程中，發(fā)現一起，查處一起。加強煙花爆竹市場管理，嚴格控制零售點。公安、工商、供銷社等職能部門，對非法經營的堅決取締。
　　(3)加大群眾舉報、監(jiān)督力度。為確保取締工作不留死角，采取設立舉報電話、建立監(jiān)督網絡等多種形式，發(fā)動和鼓勵人民群眾及時舉報非法生產和經營煙花爆竹者。
　　(4)明確職責，加大日常監(jiān)督管理力度。一是繼續(xù)堅持“誰主管，誰負責”和屬地管理的原則。二是認真落實責任制。各區(qū)、各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)(場)、各單位、各職能部門之間要相互配合、協調動作、充分履行各自的職責，依法行政，抓好日常監(jiān)督和管理工作。三是嚴格執(zhí)行重特大安全生產事故責任追究制度，進一步強化各級領導的責任意識。
　　(5)舉一反三，進一步加強對安全生產工作的領導，加大安全檢查和隱患整改力度。祁家灣街保平煙花廠“9·18”非法生產煙花爆炸事故的教訓是深刻的，全市務必以此為戒，把安全生產工作落到實處。第一，加強對此項工作的領導，建立健全安全生產管理網絡。第二，全市的區(qū)、鄉(xiāng)及有關部門定期或不定期召開專題會議，聽取本地區(qū)、本部門安全生產工作情況匯報。具體研究和部署安全生產工作。第三，扎扎實實落實安全生產檢查，把文件、會議精神落實到實際工作中。對檢查中發(fā)現的事故隱患能整改的及時整改，對一時不具備條件整改的，人盯死守，實行有效監(jiān)控。

　　　　　　武漢“9·18”煙花爆炸事故調查組
　　　　　　　　　　　　2001年元月8日