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8·19瓦斯爆炸特大傷亡事故

2003年8月19日9時30分,某煤業(yè)公司11104回風(fēng)巷掘進工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸特大傷亡事故,造成10人死亡,1人輕傷。

事故發(fā)生后,國家煤礦安全監(jiān)察局、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對事故搶救工作做出重要指示。省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省煤礦安全監(jiān)察局局長親臨現(xiàn)場,代表省政府慰問遇難者家屬、指導(dǎo)事故搶救工作。省有關(guān)部門及煤礦安全監(jiān)察辦事處領(lǐng)導(dǎo)趕至現(xiàn)場指導(dǎo)搶救工作,當?shù)卣畬茸o善后工作給予了極大支持和幫助。

事故搶救工作結(jié)束后,省煤礦安全監(jiān)察局立即聘請專家組對事故進行技術(shù)鑒定。

9月16日,省煤礦安全監(jiān)察局依照《煤礦安全監(jiān)察條例》規(guī)定,經(jīng)省人民政府同意,成立了以省煤礦安全監(jiān)察局副局長任組長,省委企業(yè)工作委員會、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故聯(lián)合調(diào)查組。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照實事求是、尊重科學(xué)的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)認定,查清了事故經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,并對事故責任者提出了處理建議。

一、事故概況

1.事故單位:某煤業(yè)公司。

2.隸屬關(guān)系:省**礦業(yè)集團有限責任公司。

3.事故發(fā)生時間:2003年8月19日9時30分。

4.事故發(fā)生地點:11104回風(fēng)巷掘進工作面。

5.事故類別:瓦斯爆炸。

6.事故性質(zhì):責任事故。

7.事故傷亡情況:死亡10人,輕傷1人。

8.直接經(jīng)濟損失:109.38 萬元。

二、礦井基本情況

1.公司基本情況

某煤業(yè)公司,前身為**礦務(wù)局**煤礦(國有重點礦)。2001年2月13日,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,**煤礦實施政策性關(guān)閉破產(chǎn),由**礦務(wù)局****出資145萬元購買**煤礦原煤生產(chǎn)區(qū),重組為“某煤業(yè)公司”,并經(jīng)省有關(guān)部門重新核發(fā)了“三證”(采礦許可證、生產(chǎn)許可證、礦長資格證)。省工商行政管理局正在核發(fā)其工商營業(yè)執(zhí)照。

公司以公司總經(jīng)理為首的領(lǐng)導(dǎo)班子集體向****承包經(jīng)營。

公司的安全生產(chǎn)由**礦業(yè)集團實行統(tǒng)一管理,統(tǒng)一考核,并納入****的統(tǒng)一管理之中。

公司現(xiàn)有員工390余人,下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)、機電運輸、通風(fēng)安全、財務(wù)勞資、供應(yīng)銷售部和三個采煤隊、三個掘進隊、一個運輸隊、一個機電隊、一個機修廠。

2.礦井概況

礦井位于**礦區(qū)北端的**井田,呈單斜構(gòu)造,總含煤層數(shù)為10層,煤(巖)層傾角16°-26°。

公司主采IV煤層、IX煤層、X煤層。其中X煤層為復(fù)合煤層,上分層煤厚0.2-1.8m,平均厚為1.5 m,下分層煤厚0.4-1.0m,平均厚為0.5 m;X煤老頂為細-中粒砂巖,厚7-27m,平均11m;直接頂為砂質(zhì)泥巖,厚0-7.5m,平均3.0m,一般隨放頂而垮落;底板為灰黑色的砂質(zhì)泥巖,厚為1.5-35.4 m,平均9.81m。

原礦井設(shè)計生產(chǎn)能力為45萬噸/年,核定生產(chǎn)能力為21萬噸/年,實際生產(chǎn)能力為9萬噸/年,今年生產(chǎn)計劃安排年產(chǎn)量8萬噸。礦井采用平硐暗斜井開拓,分上、下兩個生產(chǎn)水平,一水平標高為+210m,二水平標高為-100m?,F(xiàn)有22、41兩個生產(chǎn)采區(qū),11采區(qū)為準備采區(qū)。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式,兩臺主扇型號為:4-7-№11-20B,電機功率為155kw,另一臺功率為115kw。礦井總進風(fēng)量1540m3/min,總排風(fēng)量1804m3/min。

2002年瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井,礦井相對瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無自然發(fā)火現(xiàn)象。

3.事故采區(qū)概況

事故發(fā)生在11采區(qū)。原**煤礦在該采區(qū)開拓了部分主體工程,后于80年代初停止施工而封閉。2002年4月公司啟封重新進行施工,至事故發(fā)生時采區(qū)已準備出1196工作面,11104工作面正在掘進回風(fēng)巷(已掘75 m)。

公司重新施工后,沒有編制采區(qū)設(shè)計(原**煤礦11采區(qū)設(shè)計已丟失),也沒有編制11104工作面回風(fēng)巷掘進作業(yè)規(guī)程,只有一份未經(jīng)審批的安全技術(shù)措施(草稿)。

11采區(qū)軌道上山第一、第二甩車道分別聯(lián)通11采區(qū)溜煤上山(回風(fēng)上山),但在兩聯(lián)通巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門等通風(fēng)設(shè)施,另外11采區(qū)煤倉與+210水平運輸大巷和采區(qū)溜煤上山聯(lián)通,煤倉下部未安裝斗口門,上部平臺巷道未設(shè)通風(fēng)設(shè)施。因此造成采區(qū)進、回風(fēng)道之間有3條風(fēng)流短路,軌道上山總供風(fēng)量不足。11采區(qū)下車場與采區(qū)總回風(fēng)巷的聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)兩座風(fēng)門未聯(lián)鎖。

發(fā)生事故的11104掘進工作面位于采區(qū)上部,其回風(fēng)經(jīng)采區(qū)溜煤上山下行串入正在作安裝準備的1196工作面,然后再串入1196風(fēng)巷繞道石門掘進工作面,泛風(fēng)經(jīng)1196工作面材料上山下行進入11采區(qū)總回風(fēng)巷。串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒有裝設(shè)甲烷斷電儀。

7月29日11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通,采區(qū)負壓通風(fēng)系統(tǒng)形成,原安裝在11采區(qū)軌道上山第二甩道處的局部通風(fēng)機(5.5kw),8月3日更換后(4.4kw)上移到第三甩道以下,公司通安部未及時調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng),也沒有對新系統(tǒng)的風(fēng)量進行正規(guī)的測定和分配。事故后經(jīng)模擬實測風(fēng)量,11104掘進工作面的局部通風(fēng)機供風(fēng)量不足。

4.安全監(jiān)管情況

集團公司內(nèi)部職能部門,不定期對公司進行安全檢查,安全小分隊每月定期對公司進行一次安全檢查,集團公司也行文要求****將公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中。****安全生產(chǎn)部門每月對公司進行一次安全生產(chǎn)大檢查。公司內(nèi)部設(shè)置了安全生產(chǎn)負責人、安全生產(chǎn)管理部門、專職安監(jiān)瓦檢員等等。

2003年7月25日,**煤礦安全監(jiān)察辦事處對公司11采區(qū)1196工作面進行了安全監(jiān)察,提出了六條“一通三防”方面的事故隱患,要求限期整改。

2002年5月14日,公司發(fā)生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故,死亡5人。事故有關(guān)責任人員受到了黨紀政紀處分,其中公司總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理兼總工程師受到了撤職處分,但至“8·19”事故發(fā)生時,以上3人仍在公司主要負責人的崗位上工作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況

8月19日早班(八點班), 11采區(qū)安排作業(yè)人員共計25人。

11104回風(fēng)巷區(qū)域內(nèi)共有11人作業(yè)。掘一隊9人,其中6人在11104回風(fēng)巷釘?shù)栏阄拿魃a(chǎn)、1人接風(fēng)筒、2人在溜煤上山下部搞修理;機電隊安排一電工到11104回風(fēng)巷檢修電煤鉆;另有安監(jiān)瓦檢員1人。

掘四隊14人分二組作業(yè),一組8人由***帶領(lǐng)在1196風(fēng)巷繞道石門掘進工作面作業(yè);一組6人由***帶領(lǐng)在1196工作面運道安裝溜子。

8時20分左右,各隊作業(yè)人員下井。

9時10分左右,掘一隊2人到達作業(yè)地點,先到11采區(qū)下部車場推礦車,然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后,這2人就沿11溜煤上山往下走,當?shù)竭_溜煤下山落底處時,突然感覺到有一股大風(fēng)從背后吹來,2人當即推倒在地,1人受傷,1人被撞死,此時約9時30分。

與此同時,正路過1196工作面運道的掘四隊隊長聽到類似放炮的巨大爆炸聲(他特地看了手表,時間是9時30分),緊跟著一股強風(fēng)將該隊長和1196運道安裝溜子的多人礦帽吹掉。該隊長意識到發(fā)生了事故,立即跑到229采區(qū)變電所掛電話向調(diào)度室報告,隨后又返回到溜煤下山察看情況,與人一起將受傷的礦工搶救至11采區(qū)下車場。此時,在1196工作面和1196風(fēng)巷繞道石門工作的人員也全部撤離井下。

9時37分,公司調(diào)度室接到井下事故電話,立即向公司領(lǐng)導(dǎo)作了匯報,并通知公司救護隊下井搶救。

9時50分,公司救護隊下井,救護隊員行至11采區(qū)下車場遇到隊長等人,確定是發(fā)生瓦斯爆炸,立即向公司調(diào)度室作了匯報,公司調(diào)度室隨即向****調(diào)度室作了報告。

10時35分,**礦業(yè)集團調(diào)度室接到****調(diào)度室打來的事故電話,立即向集團公司領(lǐng)導(dǎo)匯報,并通知救護隊出發(fā)搶險。集團公司領(lǐng)導(dǎo)當即趕赴事故現(xiàn)場,成立搶救指揮部組織搶險。

10時40分,集團公司救護隊趕赴事故現(xiàn)場。

11時30分,集團公司救護隊在11軌道上山第一甩車道發(fā)現(xiàn)一名遇難者并將其運走。越往里偵察,瓦斯與一氧化碳濃度越高,到第三甩車道下10m左右處一氧化碳濃度達7900ppm、瓦斯?jié)舛葹?%。11104回風(fēng)巷和溜煤上山接口處,巷道垮落嚴重(平距約20m,高度約8m)且有繼續(xù)冒落的危險。

18時,救護隊按指令完善通風(fēng)設(shè)施,安裝局部通風(fēng)機,排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。

20日16時,救護隊員從垮落區(qū)上部空頂處進入11104回風(fēng)巷掘進工作面,發(fā)現(xiàn)9名遇難人員。

20日23時,按指揮部命令,救護隊將遇難人員運至下車場。

22日2時40分,遇難人員全部搬運出井,搶救工作結(jié)束。

本次事故共死亡10人,傷1人。

四、事故原因分析

經(jīng)專家技術(shù)鑒定、事故聯(lián)合調(diào)查組下井現(xiàn)場勘察和組織人員對事故采區(qū)進行事故前通風(fēng)系統(tǒng)狀況的模擬試驗,綜合調(diào)查問話筆錄等有關(guān)證據(jù)材料,認定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風(fēng)巷掘進工作面當頭退后13m處。事故原因如下:

㈠直接原因

1.瓦斯積聚原因

①11采區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)不完善。11采區(qū)煤倉、11軌道上山第一、第二甩車道在與回風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)通的三處巷道內(nèi)均未設(shè)置風(fēng)門等通風(fēng)設(shè)施,造成三處新鮮風(fēng)流短路;11104風(fēng)巷掘進工作面與11溜煤上山貫通后,未及時調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)。造成了11軌道上山全風(fēng)壓供風(fēng)不足(計算最小需風(fēng)量為157m3/min,實際全風(fēng)壓供風(fēng)量只有72m3/min)。

②巷道空頂嚴重,空頂處局部瓦斯積聚。11104風(fēng)巷從當頭退后20m范圍內(nèi),巷道空頂嚴重,最大空頂2.1m,最大斷面9.2m2(設(shè)計高度為2m、斷面為4.2m2),因局扇供風(fēng)不足(50 m3/min)導(dǎo)致11104風(fēng)巷風(fēng)速過低(0.09m/s),不能有效排放瓦斯,造成巷道空頂處局部瓦斯積聚。

③局部通風(fēng)管理不到位。11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通后,局部通風(fēng)機上移安裝地點全風(fēng)壓供風(fēng)量小于局部通風(fēng)機的吸風(fēng)量,造成局部通風(fēng)機供風(fēng)不足,風(fēng)筒出口風(fēng)量?。ㄔO(shè)計需風(fēng)量80m3/min,實際風(fēng)量40—60m3/min),且11104風(fēng)巷掘進工作面風(fēng)筒口距工作面當頭距離達9m,不能有效排除工作面當頭瓦斯,引起局部瓦斯積聚。

2.引爆火源

11104風(fēng)巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合保護裝置,在當班電工檢修電煤鉆插銷和開關(guān)時,值班長帶電操作失爆的電煤鉆插銷,產(chǎn)生電火花,是本次瓦斯爆炸的火源。

綜上所述,本次事故發(fā)生的直接原因是:在11104回風(fēng)巷掘進工作面迎頭20m內(nèi)空頂高1-2m,長期積聚有高濃度瓦斯;事故上班風(fēng)筒落后9m,加上當頭供風(fēng)風(fēng)量不足,造成了當頭瓦斯積聚。早班接風(fēng)筒作業(yè)過程中風(fēng)流從接口處吹出并變向,將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出,同時風(fēng)筒風(fēng)流也將當頭瓦斯排出,使掘進當頭回風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限,并遇正在帶電操作電煤鉆插銷時產(chǎn)生的電火花,引起局部瓦斯爆炸。

㈡間接原因

1.安全管理體制不健全。公司自成立以來,集團公司、****、公司三方在安全管理上沒有理順其關(guān)系、明確其職責,沒有建立與之相適應(yīng)的安全管理機制。集團公司雖然要求****將公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中,但沒有明確具體的工作要求和考核辦法。****沒有認真履行對公司的安全管理職責,以包代管。公司安全生產(chǎn)責任制和部門業(yè)務(wù)保安制不落實。

2.現(xiàn)場管理混亂。一是11采區(qū)溜煤上山與11104回風(fēng)巷貫通后,未及時調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng),未按《規(guī)程》要求測定11采區(qū)風(fēng)量,通風(fēng)報表數(shù)據(jù)失實。二是頂板管理差,巷道冒落超高,沒有及時支護,造成巷道空頂嚴重。三是瓦斯檢查制度不落實,工程技術(shù)人員、管理人員、班長、流動電鉗工下井都沒有攜帶便攜式甲烷檢測儀,致使瓦斯超限未能及時發(fā)現(xiàn)。

3.技術(shù)管理不到位。公司沒有編制《2003年礦井災(zāi)害預(yù)防與處理計劃》,11采區(qū)無設(shè)計,11104風(fēng)巷掘進無作業(yè)規(guī)程。

4.沒有認真吸取事故教訓(xùn)。2002年5月14日,公司發(fā)生了一起瓦斯爆炸重大事故,但集團公司、****、公司沒有認真吸取事故教訓(xùn),沒有積極采取措施整改事故隱患。對事故有關(guān)責任人沒有落實黨紀、政紀處分,特別是2002年12月11日,****組織選舉,使受撤職處分的事故責任人繼續(xù)擔任公司主要負責人,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條的規(guī)定。

5.安全投入不足。公司安全投入不足,沒有裝備便攜式甲烷檢測儀,掘進工作面沒有裝備甲烷傳感器,被串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒有裝設(shè)甲烷斷電儀,掘進工作面沒有安裝電煤鉆綜合保護裝置。集團公司和****對公司的年度安全投入計劃既沒有審定,也未督促其落實。

6.安全教育培訓(xùn)不到位,職工違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重。事故當班值班長、電工違章帶電檢修電煤鉆,安監(jiān)瓦檢員沒有及時檢測瓦斯及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點瓦斯超限。

五、防范措施

1.**礦業(yè)集團要認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國辦發(fā)58號、60號、國辦明電36號文件精神,依法理順破產(chǎn)重組企業(yè)的安全管理體制,明確礦業(yè)集團、直屬礦、重組公司三者之間的安全管理關(guān)系,建立相應(yīng)的約束機制,落實安全生產(chǎn)責任制。各礦與承包單位簽訂合同時,應(yīng)簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,對安全生產(chǎn)工作實行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理,防止以包代管。同時建立礦業(yè)集團安全監(jiān)察員派駐制度,強化日常安全檢查和監(jiān)督,及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患,確保安全生產(chǎn)。

2.舉一反三,在全公司范圍內(nèi),全面開展安全治理整頓。集團公司要認真吸取“8·19”事故的慘痛教訓(xùn),結(jié)合當前存在的不安全因素,開展安全大反思活動,深挖思想,找出差距,采取對策,全面開展安全治理整頓。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊組織地毯式的安全大檢查,排查井下重大事故隱患,特別是“一通三防”方面的隱患,要堅決采取果斷措施,及時消除。凡通風(fēng)系統(tǒng)不合理、通風(fēng)設(shè)施不全、局部通風(fēng)管理混亂、瓦斯超限、超通風(fēng)能力生產(chǎn)、安全監(jiān)測儀器儀表配備達不到《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的、有失爆設(shè)備的礦井一律停產(chǎn)整頓,堅決扭轉(zhuǎn)現(xiàn)場管理的混亂局面。

3.礦業(yè)集團及所屬單位各職能部門要認真履行職責,堅定不移地貫徹、落實安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,強化安全生產(chǎn)責任,不斷完善管理制度,加強監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)保安,及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。進一步加強崗位安全責任制管理,對工作中發(fā)現(xiàn)的問題按照各自的職責進行處理。建立檢查責任追究制度,堅持誰檢查,誰負責的原則,對把關(guān)不嚴的檢查人員,因檢查過錯發(fā)生重大事故的人員要負連帶責任。堅決杜絕安全工作中不負責任、敷衍了事的現(xiàn)象。

4.認真貫徹落實煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)的安全監(jiān)察指令。對煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)下達的事故批復(fù)意見,要一絲不茍地貫徹執(zhí)行,因事故受撤職處分的責任人要堅決處理到位,決不姑息遷就。對煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)提出的安全監(jiān)察意見,必須督促各煤礦按要求整改到位。