一、事故經(jīng)過及現(xiàn)場

1999年12月9日，湖南省某雙氧水廠剛剛完成了生產(chǎn)系統(tǒng)檢修，于11時40分開車生產(chǎn)。12時10分，雙氧水車間氫氣過濾器忽然冒出黑煙。經(jīng)查是氫化釜內(nèi)的觸媒發(fā)生燃燒，當即該車間停車待修。

這邊檢修尚未開始，遠離此處30米外的氧氣充裝站于15時25分突然發(fā)生爆炸。正在作業(yè)的2名工人均被燒傷，其中許某的胸腹燒傷面積達49%以上。

充氧站的主要任務(wù)是把工廠生產(chǎn)出來的氧氣經(jīng)過壓氧機抽吸、升壓后裝入高壓氣瓶中，然后向外出售或自用。出事后現(xiàn)場一片狼藉，1#壓氧機分離瓶被炸開；從分離瓶出口到1#充氧線左、右操作閥、壓力表、安全放空閥等全被炸爛了；長21米的高壓銅管炸開7處，斷口呈高溫熔化狀；現(xiàn)場的墻上有火焰噴燒的痕跡；距壓氧機分離瓶爆炸處6米的正面白墻下方還有一大灘來歷不明的水…….。

根據(jù)當時現(xiàn)場附近人員的講述，他們聽到了2次爆炸聲，間隔的時間很短，先是充氧室，然后是壓氧機房；還看到爆炸時的紅光；首先從外面趕到現(xiàn)場的人，還注意到出事后的室內(nèi)彌漫著白霧。

當時誰也沒有想過，發(fā)生在不同生產(chǎn)系統(tǒng)的這2次爆炸之間有什么聯(lián)系。

二、兩組意見相反

事故發(fā)生后，該廠先后來了2個事故調(diào)查組，面對同一個事故和完全相同的事故現(xiàn)場，得出2個完全相反的結(jié)論。

12月10日來廠調(diào)查組（以下簡稱“甲組”）一致認定，事故是“違章超壓運行”所造成的“物理性爆炸”。他們要求工廠迅速恢復(fù)生產(chǎn)，“考慮設(shè)備陳舊，工廠應(yīng)適當降低系統(tǒng)壓力”。

12月11日來廠的另一個調(diào)查組（以下簡稱“乙組”）卻提出：這很可能是一次“化學(xué)性爆炸”。工廠必須立即停止一切開車準備工作，著手查清事故的真正原因，排除隱患。

甲組的理由，爆炸發(fā)生在壓氧機分離瓶出口處到1#充氧閥之間。這正是工人操作的部位，也是系統(tǒng)壓力最高、承壓能力較薄弱處。這里的操作人員曾有過超壓充裝，提高裝瓶速度的做法。甲組的意見，得到工廠絕大多數(shù)人的認同。

乙組的理由，充氧管線內(nèi)的運行介質(zhì)應(yīng)是99%以上的氧氣。氧是氧化劑，完全不同于氫氣、甲烷、石油液化氣等可燃性氣體，它的超壓爆炸不會起火燃燒的，除非這其中混入了可燃物質(zhì)。再說超壓爆炸在完全相通的容器或系統(tǒng)里，一旦有了排放口，壓力得到釋放，爆炸就會停止。不可能象這樣在一根完全相通的高壓銅管上一連炸出了7個獨立的大洞。

甲組認為，工廠出示的當天電解車間當班操作分析記錄明明白白的寫著：送氣時間11時40分，氧氣純度99.0%，氫氣純度99.07%。一連3小時記錄的數(shù)據(jù)完全一致。報表有分析人員的簽名，而且還有當班調(diào)度、電解操作員姓名。報表填寫格式完全符合規(guī)范。該廠具備了對氣體純度分析檢測裝置，有詳細制度，而且安排專人定時測定。出事當班分析記錄完整無缺。氣體純度完全符合國家規(guī)定的質(zhì)量標準。

乙組根據(jù)出事當班調(diào)度員反映，充氧站原來是抽吸大氧氣囊的氣體（來自空分制車間），在15時20分，轉(zhuǎn)換抽吸小氧氣囊的氣體（來自電解水車間）。轉(zhuǎn)換之后5分鐘，爆炸就發(fā)生了。所以乙組仍提出了對充裝的氧氣純度的懷疑。

三、無聲之處勝有聲

當乙組得知，出事后系統(tǒng)尚未進行放空置換，仍然保持事故前的原狀，于是要求工廠對系統(tǒng)各個部位氣體重新取樣分析。

工廠在分析氣樣時，出現(xiàn)異常的爆炸。氣體取樣瓶炸得粉碎，險些傷人。這引起所有在場人員的警覺。工廠根據(jù)乙組的建議，終止廠內(nèi)所有人員的工作，全部撤離廠區(qū)；取樣氣體分別送往附近兩個化工企業(yè)做分析。

2個廠分析結(jié)果誤差很小，故取其均值列數(shù)據(jù)如表：

氧氣瓶號碼 氧氣純度 氣源

948312 98.5% 大氣囊

292727 97.5% 大氣囊

451502 94.2% 大氣囊、小氣囊

713349 82.1% 小氣囊

561142 82.0% 小氣囊

334187 80.9% 小氣囊

小氣囊的剩余氧氣純度為70.6%；

氧氣柜氧氣純度為70.0%；

氫氣柜氣樣氫氣純度為88.0%。

這一串看來十分枯燥的數(shù)字，卻勝過了辯論的千言萬語。誰也不用說什么，大家心底透亮：眼下的全廠和該廠所在的整個鎮(zhèn)區(qū)已千鈞一發(fā)。生產(chǎn)區(qū)4個300立方米的貯氣柜，數(shù)十個高壓氣瓶……，全部充滿了十分危險的爆炸性混合氣體。一下敲打、一點火花、一次快速的閥門開閉……，都會引起驚天動地的大爆炸！

所謂工人超壓運行，完全是冤枉。爆炸就發(fā)生在他們打開閥門的那一瞬間。爆炸后室內(nèi)的白霧，白墻下方來歷不明的大灘水，這都是氫、氧混合爆炸后的產(chǎn)物！

四、提心吊膽排險情

已是夜晚8時多，全廠各個系統(tǒng)爆炸性混合氣體安全放空已迫在眉睫，刻不容緩。

該廠首先派人把守進入廠區(qū)的各個通道、路口，嚴防有人進廠，按照原計劃晶體燒結(jié)車間夜班要開車生產(chǎn)的。盡量動員工廠附近居民暫時撤離。

成立以主管技術(shù)的副廠長為首的三人排險小組，深入廠區(qū)排險作業(yè)。排險人員著裝上要求杜絕化纖品，使用銅質(zhì)工具，工具的工作表面上一律涂上不燃性潤滑劑；排放氣體盡可能慢速，只要維持少量的泄漏就行……

先排除對城鎮(zhèn)居民威脅最大的4個300立方米氣柜氣體。氣柜氣體放完后，才能進行氣囊等其他容器排放。最后才能進行高壓氣瓶的排放。

高壓氣瓶的排放，是最讓人擔心的，它雖然不象氣柜爆炸對城鎮(zhèn)居民區(qū)危害之大，但對排險作業(yè)人員本身的安全最有威脅。比較其它容器，它處于高壓狀態(tài)，爆炸極限范圍最大，引爆的能量最小，排放速度最難控制。稍有不慎，瓶毀人亡。因此絕對禁止碰撞敲打，要求盡量不搬動它們，先排放單獨放置的鋼瓶，后排放集中堆放的鋼瓶。在開瓶閥放氣時，用左手掌捂著瓶出口，右手一點一點的旋松開瓶閥。當手掌感覺到有氣體出來時，右手立即停止工作。

該廠經(jīng)過一個通宵的努力，終于安全的完成所有危險氣體的排放，隨后又進行了系統(tǒng)安全置換。

五、刨根問底尋原因

大家不約而同的，把目光鎖定在電解水車間的電解槽上。事發(fā)當時開3臺電解槽，就將這3臺電解槽依次拆開檢查。拆2#電解槽時，發(fā)現(xiàn)有個別小室隔膜布穿孔。小室隔膜穿孔，對氣體純度的影響不超過1%。這次事故中，升溫正常后送氣到雙氧水車間是11時40分，而氫化釜觸媒燃燒是12時10分，這說明僅半個小時密閉的氫氣系統(tǒng)中就已混入了大量的氧。可惜當時未找到根本原因，只是停車了事。如果當時細心一點，后面的爆炸事故就完全可以避免。

繼續(xù)拆至3#槽，發(fā)現(xiàn)該電解槽內(nèi)所有的電極板兩面全發(fā)黑。正常情況下，電極板只有負極一面發(fā)黑，是它吸附了鈉離子的原因。而現(xiàn)在正極板也黑了，說明正極變成了負極。由此推斷，電極板正、負極接反了。經(jīng)現(xiàn)場檢查證明，推斷完全正確。

隨即檢查4#槽，又發(fā)現(xiàn)同樣的情況。

原來檢修后2臺新改裝的電解槽，正負電極裝反了。這樣本該出氫的，出了氧；本該出氧的，出了氫。這才是系統(tǒng)氫氧大混合的真正原因。

找到了原因，排除了重大隱患，12月13日上午全廠順利恢復(fù)了生產(chǎn)。