一、事故經(jīng)過及人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　2010年10月5日23時許，某醫(yī)藥化工有限公司對氨基苯酚車間的加氫還原裝置的1號反應(yīng)釜在壓料過程中視鏡爆裂，釜內(nèi)約2.5噸的成品對氨基苯酚、7噸的溶劑乙醇和少量氫氣的混合物從爆裂的視鏡口噴出，并將沉降在反應(yīng)釜底部的催化劑雷尼鎳帶出。23時21分16秒發(fā)生爆炸，導(dǎo)致裝置東側(cè)和北側(cè)墻體損壞、南側(cè)防爆墻倒塌，爆炸產(chǎn)生的氣浪將位于車間逃生通道上的吊裝孔上的鐵板掀起，4名職工在撤離時從吊裝孔墜落。事故造成該車間5人及相鄰企業(yè)2人不同程度受傷。

　　二、事故原因分析

　　事故的直接原因是：該醫(yī)藥化工有限公司在對氨基苯酚加氫還原裝置壓料管道上不當(dāng)采用視鏡，視鏡總成不符合中華人民共和國化學(xué)工業(yè)部2002年版《壓力容器視鏡》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)【4G/T21519-21520-1986】的相關(guān)規(guī)定，在使用過程中視鏡受壓爆裂導(dǎo)致物料噴出，噴出的混合物中夾帶的催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引起混合物氣體爆炸并燃燒。

　　 事故的間接原因是：（1）該醫(yī)藥化工有限公司變更設(shè)計后未進行風(fēng)險評估，未向原審查部門申請變更設(shè)計安全審查，致使變更內(nèi)容監(jiān)管缺失，留下重大安全隱患。（2）該醫(yī)藥化工有限公司在試生產(chǎn)過程中3號反應(yīng)釜視鏡曾經(jīng)發(fā)生滲漏及破裂，在竣工驗收時未能如實報告和說明，規(guī)避了監(jiān)管部門的審查。（3）該裝置的設(shè)計院未能充分考慮在壓料管道上加裝視鏡的后果，疏散通道上不當(dāng)設(shè)置了設(shè)備吊裝孔，為此次事故的發(fā)生留下了重大安全隱患，導(dǎo)致操作人員撤離過程中墜落受傷。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　1、相關(guān)單位要建立健全企業(yè)安全管理相關(guān)制度，完善生產(chǎn)工藝和裝置的操作規(guī)程，細化崗位責(zé)任制，落實責(zé)任人，做到每個崗位、每個操作程序都有專人負責(zé)。要積極采用先進的工藝技術(shù)，提高生產(chǎn)工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和自動化控制水平。要組織專家對生產(chǎn)工藝和設(shè)備進行全面檢查、分析，優(yōu)化完善工藝技術(shù)，從嚴控制技術(shù)參數(shù)。嚴格規(guī)范設(shè)計審查程序，實現(xiàn)高危工藝及裝置安全自動化控制并在異常情況下實現(xiàn)安全連鎖保護。要從物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為方面發(fā)動職工和科技人員對每個車間、每個裝置、每個崗位全面開展安全生產(chǎn)隱患排查，做到橫向到邊、縱向到底，對存有安全隱患以及未經(jīng)檢測檢驗、安全評價、“三同時”驗收的設(shè)備、設(shè)施裝置必須立即整改。要進一步將安全生產(chǎn)工作擺上重要位置，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，正確處理生產(chǎn)與安全的關(guān)系。自覺遵守、嚴格執(zhí)行相關(guān)政策和規(guī)定，主動接受政府相關(guān)部門的監(jiān)管，有關(guān)項目、裝置在設(shè)計、安裝、投產(chǎn)過程中，要主動報相關(guān)部門進行設(shè)立審查、安全預(yù)評價、三同時驗收、竣工驗收等。要加強安全基礎(chǔ)建設(shè)，建立職業(yè)衛(wèi)生公告欄、毒物周知卡、崗位操作要領(lǐng)卡、異常狀況處置卡“一欄三卡”，強化干部、職工安全培訓(xùn)教育，提高全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)。要強化設(shè)備安全管理，嚴格按要求定期對設(shè)備、裝置和特種設(shè)備、壓力容器進行檢測、檢修和保養(yǎng)，確保維護保養(yǎng)質(zhì)量，堅決不得隨意推遲檢測、檢修和維護、保養(yǎng)時間。

　　2、相關(guān)安全評價機構(gòu)要嚴格遵守國家安全評價相關(guān)法律法規(guī)，認真學(xué)習(xí)貫徹國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于加強安全評價機構(gòu)管理的意見》（安監(jiān)管技裝字[2002]45號）精神，在安全驗收評價時，應(yīng)在建設(shè)項目竣工、試生產(chǎn)運行正常后，通過對建設(shè)項目的設(shè)施、設(shè)備、裝置實際運行狀況的檢測、考察，查找該建設(shè)項目投產(chǎn)后可能存在的危險、有害因素,提出合理可行的安全技術(shù)調(diào)整方案和安全管理對策，消除企業(yè)存在的安全隱患。

　　3、相關(guān)主管部門要從此次事故中吸取深刻的教訓(xùn)，以此事故為戒，切實強化危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，特別是要針對易燃易爆、有毒有害介質(zhì)的壓力容器和高危工藝，從設(shè)計、審核、驗收、安裝等方面入手，加強檢查，對不符合要求的企業(yè)堅決予以停產(chǎn)整頓。要建立健全安全監(jiān)管體系，明確責(zé)任主體，明確責(zé)任部門，明確責(zé)任人。

　　4、地方政府要進一步加大監(jiān)管力度，按照屬地管理原則，落實轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，強化危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)“試生產(chǎn)”和“三同時”驗收工作，以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，以規(guī)章制度為尺度，以相關(guān)文件為依據(jù)，將“試生產(chǎn)”和“竣工驗收”格式化、制度化。